急性肠梗阻的手术时机选择

王凤先

湖南省隆回县人民医院普外科 422000

急性肠梗阻(AO)是外科常见急腹症之一,它发病急,病因多样,征象复杂多变,处理较困难,对机体影响大、病死率高,因而作出准确判断并选择合适的时机行外科手术为治疗的关键。现本文通过回顾性分析我院2000年1月-2010年12月收治的168例肠梗阻患者资料,探讨其临床诊断与手术时机,为临床处理提供合理参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入病例共168例,其中男98例,女70例。年龄 18～78岁,平均年龄(47.21±10.35)岁。其中嵌顿性腹外疝26例,肠粘连79例,肠肿瘤36例,肠套叠8例,肠扭转7例,其他病例(粪石等)12例。

1.2 临床表现及诊断 入院时168例患者中,出现腹胀157例,腹痛168例,呕吐98例,肛门停止排气126例。体格检查有腹部膨隆134例,可见肠形65例,肠蠕动波54例,肠鸣音亢进87例,闻及气过水声85例;肠鸣音减弱或消失26例。腹部压痛159例,反跳痛及腹肌紧张47例。168例中X光平片有气液平面159例;其中87例患者行CT、B超检查。

1.3 治疗方法 其中纯粹保守治疗者为35例,治疗措施主要是禁食、胃肠减压、维持水电解质平衡、营养支持、抗感染及钡剂或中药大承气汤灌肠等。手术治疗共133例,其中入院后早期手术组(发病24h之内)的51例,保守治疗无效后(发病24～72h间)中转开腹的49例,发病72h以后中转开腹的33例(见表1)。手术方式:粘连松解术,肠套叠复位术,肠扭转复位术,小肠部分切除术,疝内容物回纳及疝囊高位结扎术,结肠肿瘤切除,肠造瘘术。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0进行对4组患者的死亡率、肠管坏死例数、其他并发症发生率、患者恢复时间有差异者进行两两比较。

2 结果

2.1 治疗方法的统计 采取保守治疗的主要是肠粘连病例,占保守治疗总病例71.43%,有嵌顿性腹外疝及肿瘤者均未行保守治疗。

2.2 手术时间的统计 26例嵌顿性腹外疝者中76.9%的病例手术时间在发病24h急诊完成;肠粘连患者在发病72h之后行手术者26例,占肠粘连手术患者的48.15%。肠肿瘤者有66.67%在发病后24～72h手术;肠套叠患者50%在24h内急诊手术。

2.3 死亡病例统计 见表2。总死亡率为5.36%。纯粹保守治疗者无死亡病例;在发病24h之内手术者,死亡 2例;发病 24～72h手术者死亡 4例,发病72h之后手术者死亡3例。其中4例死于感染性休克,2例死于急性弥漫性腹膜炎;2例死于严重水电解质酸碱失衡;1例死于MOD。

表1 病例治疗分布情况(n)

2.4 肠坏死发生率 在发病24h之内手术者,肠坏死1例;发病24～72h手术者,肠坏死5例;发病72h之后手术者,肠坏死3例,见表2。

表2 肠梗阻不同治疗方法结果的比较〔n(%)〕

2.5 治愈病例恢复时间 保守治疗恢复时间快,明显早于手术治疗各组;手术治疗越晚,恢复时间更长,肠坏死和其他并发症等各种风险加大,见表3。

表3 肠梗阻死亡病例病因分布

3 讨论

急性肠梗阻是外科常见病,据文献报道[1],自50、60年代以来,肠梗阻以嵌顿性腹外疝为主,而肠粘连和肿瘤相对较少;70年代以后,肠粘连成为首要病因,肿瘤相对增多,嵌顿性腹外疝减少,而80、90年代,肿瘤性梗阻比例越来越大。回顾我院近10年来病例,与之大体相符。这可能与医疗水平的改善,肿瘤诊断技术的提高,腹部手术开展增多有关[2]。

急性肠梗阻的主要临床表现为:腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便、腹部压痛、腹肌紧张等,可伴有严重的病理、生理紊乱,如水电解质紊乱,感染性休克及多脏器功能衰竭。X线、B超及CT检查出现液平面,肿瘤嵌顿等改变,典型诊断一般不难。但准确做出治疗决定仍是困扰临床医生的问题。由于手术治疗时没有一种有效的防止粘连的方法,术后还会发生新的粘连,甚至会使粘连面扩大,因此多数人主张先行非手术治疗,如有腹膜炎或绞窄症状并且不能缓解时才采取手术的方法治疗[3]。本研究显示保守治疗明显缩短了恢复时间,也避免了手术引起的粘连、切口感染等一系列外科问题。

然而这种治疗方法的弊端是一部分患者在非手术治疗无效时,特别是肿瘤嵌顿或腹外疝嵌顿者,肠管已有明显水肿、缺血最终需要进行肠切除。从本研究可看到,发病24h内行手术者在肠坏死发生率明显低于延后手术者,且恢复时间快于延后手术者。因此对于急性肠梗阻患者梗阻类型做出准确判断,选择合适的手术时机是降低并发症和病死率的关键,手术应尽量选择在绞窄之前。近些年有学者认为目前肠梗阻的病死率仍高达5%～10%,并发绞窄时,病死率可上升至6.6%～20%[4],主张放宽手术适应证,只要明确诊断为粘连性完全性肠梗阻,尤其是以往有发作史者,即使无绞窄等症状,也主张在症状发生后24h内手术。这在很大程度上减轻了肠梗阻对全身的影响及局部肠管的损害,但会使部分不宜手术的患者行手术治疗,增加了并发症的发生率[5]。

笔者认为以下情况,须行手术治疗或探查:(1)起病急、疼痛重、病情发展快,出现血压下降、发热、脉细弱、白细胞升高至15×109/L、中性粒细胞0.80以上等表现者。(2)有持续性伴阵发性加剧的腹痛,并伴有腹肌紧张等腹膜炎体征。(3)呕吐物或排泄物为血性物者。(4)X线片提示孤立巨大的肠袢不随时间而改变,或有液平面的同时伴“假肿瘤征”或“咖啡豆征”。(5)腹部穿刺抽出血性液体。(6)血磷升高,因为肠坏死3h后血磷将升高。此外,近来,用水溶性造影剂行消化道造影也被用作判断是否应早期手术的指标之一。患者服用40ml水溶性造影剂,24h内若造影剂不能进入结肠,则是粘连性肠梗阻手术的指征[6]。据大宗病例分析[7],非手术治疗超过72h者,绝大多数患者仍然需手术解除梗阻。单纯性机械性肠梗阻在短期(24～48h)保守治疗无效时采用手术治疗。对于保守治疗有一定效果但病程较长的亚急性肠梗阻,其保守治疗时间控制在 1周内[8]。此外,对老年人、小儿肠梗阻手术指征应放宽,不应过分强调典型症状,以免错过最佳手术时机。

本研究肠梗阻死亡率为5.35%,与文献报道相符。分析死亡原因,主要为感染性休克、弥漫性腹膜炎、严重电解质酸碱失衡等,因而在临床中要重视急诊病例的液体疗法,合理使用抗生素,纠正酸碱失衡及电解质失衡。

[1] 童创,李先海.成人急性肠梗阻病因分析及手术时机探讨〔J〕.安徽医学,2007,28(1):26-27.

[2] 丁雄,刘长庆,高根武,等.20年来我院成人急性肠梗阻发病情况的分析〔J〕.重庆医学,2002,31(11):1081-1082.

[3] 赵正谦.急性肠梗阻的手术治疗〔J〕.中国实用医药,2008,3(33):62-63.

[4] 王兰辉,田彦玲,吕晓燕,等.109例绞窄性肠梗阻临床诊断与治疗〔J〕.承德医学院学报,2003,20(2):108-109.

[5] 黎介寿.改善粘连性小肠梗阻手术的质量〔J〕.中国实用外科杂志,2000,20(8):450-452.

[6] 龙亚新,安琳.168例肠梗阻的临床诊断与手术时机选择〔J〕.现代诊断与治疗,2003,14(1):41-42.

[7] 王磊.急性非绞窄性肠梗阻的手术时机探讨〔J〕.中外医疗,2009,18:55.

[8] 毕旭东,赵晶,黎辉,等.急性肠梗阻的手术时机探讨(附 385例临床治疗分析)〔J〕.中国现代医学杂志,2006,16(24):3742-3745.