闭合性腹部外伤致胰腺损伤的CT诊断

谢秀海 赵振国

胰腺位置深而隐蔽,损伤较少见,加之后腹膜屏蔽作用,症状出现延缓而模糊,且常合并其他部位的损伤,诊治较困难,并发症多,应予高度重视[1]。本研究对15例经手术或临床证实的闭合性腹部外伤致胰腺损伤患者的CT扫描及临床资料进行回顾性分析,探讨胰腺损伤时的CT征象,以提高CT检查对胰腺损伤的诊断价值。

1 资料和方法

1.1 临床资料

本院2006年1月—2010年11月收治的闭合性腹部外伤致胰腺损伤15例,其中男性11例,女性4例,年龄18～64岁,平均36岁。其中车祸伤8例,坠落伤4例,钝器伤3例,主要症状为上腹部剧痛、隐痛,背部放射痛,恶心、呕吐及发热。入院24 h血淀粉酶升高10例。

1.2 仪器和方法

检查采用GE Light 16层螺旋CT扫描仪,平扫4例,平扫加增强11例,扫描上界为膈顶,下界至髂前上棘水平。扫描参数:管电压120 kV,管电流250 mA,层厚10 mm,螺距1.0。增强扫描先行腹部平扫后再做胰腺三期增强扫描,所用对比剂为碘佛醇,按1.5 mL/kg计算剂量（含碘量为320 mg/mL）,注射流速3 mL/s,延迟时间设定:动脉期25 s,胰腺实质期50 s,延迟期180 s。

2 结果

15例胰腺损伤病例中,CT表现为胰腺弥漫或局限性肿大9例,胰腺裂伤11例,胰腺断裂1例,胰腺局限性血肿8例,胰周被膜和肾周筋膜增厚以及胰周、肾旁间隙积液14例,假性囊肿3例。合并其他脏器损伤12例,其中脾裂伤8例,肝裂伤4例,肠道及其系膜损伤6例。

3 讨论

胰腺为腹膜后器官,位置深而隐蔽,前有肋弓、腹壁、胃、网膜及结肠,后有脊柱保护,受伤几率小,约占腹部闭合伤的2%～3%[2]。近年来由于交通事故及高空坠落事故增多,胰腺外伤有增多的趋势。胰腺损伤常合并其他脏器损伤,临床症状常被掩盖,容易误诊或漏诊。而一旦漏诊,往往导致较高的死亡率和并发症[3]。

胰腺创伤的早期诊断包括病史及体检、诊断性腹腔穿刺、淀粉酶测定及影像学检查。胰腺钝性伤的典型临床表现是与体征不相称的腹痛,由于胰腺位于腹膜后,常无腹膜刺激症状。胰腺损伤较重者,液体可积聚于小网膜囊内表现为上腹明显压痛和肌紧张,还可因腹肌受刺激而出现局部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后,可很快出现弥漫性腹膜炎,容易考虑到胰腺损伤的可能。而单纯胰腺钝挫伤,临床表现不明显,因而往往延误诊断,直到形成假性囊肿时才被发现。文献报导对血淀粉酶检测的胰腺创伤早期诊断价值评价不一,Liu等[4]报道中枢神经系统损伤会对血淀粉酶影响,史佩东等[5]报导严重胰腺损伤的早期可出现胰腺分泌抑制,其血淀粉酶升高者约为60%,本组15例的血淀粉酶检测有10例升高（66%）。胰腺损伤CT 检查具有重要临床意义[6]:早期可对多数病例明确诊断,对于血流动力学稳定的伤者,通过短时间CT 随访,可避免漏诊,同时根据CT 检查结果可以初步估计胰腺伤情,为手术探查提供依据,并及时发现合并伤,腹部其他实质脏器的损伤及大血管断裂所致的大出血往往是胰腺损伤早期死亡的主要原因。随访有利于及早发现并发症及准确判断治疗效果。

胰腺损伤的CT表现:⑴胰腺挫伤表现为胰腺弥漫或局限性肿大,密度不均匀,胰腺边缘模糊; ⑵胰腺撕裂伤或断裂CT表现为胰腺表面连续性中断,胰腺包膜结构不清或中断呈低密度影; 胰腺断裂表现为胰腺形态完整性完全消失或残缺不全,内见低密度渗出或高密度血肿影（图1A）; 胰腺内血肿如未及时清除,密度降低,则呈假性囊肿的征象（图1B）; 胰腺撕裂伤时,与一般的急性胰腺炎不同,胰腺实质内往往有高密度出血灶或低密度撕裂伤口,CT薄层增强扫描能直接观察到胰腺实质内线、带状及V形裂口状低密度撕裂伤口（图1C）,是诊断胰腺损伤最可靠的直接依据; ⑶胰周改变包括胰周被膜和肾前筋膜增厚以及胰周、肾旁间隙积液（图1D）,胰腺周围少许积液可以是胰腺损伤较早期征象,随着时间的推移,胰腺周围积液可以逐渐增多; 积液主要存积在网膜囊及胰腺周围间隙,小网膜囊积液表现为胰腺上方的囊状低密度区及胰前胃后壁之间带状低密度区,胰周积液可扩散至肾前间隙,结肠旁沟,肠袢间及肝脾外周,是胰腺撕裂出血或胰管撕裂伤胰液外渗的表现; 外伤病例在CT平扫时出现胰腺周围积液强烈提示胰腺损伤。胰腺损伤的分级对治疗有重要意义,目前多采用美国创伤外科学会[7]提出的脏器损伤分级标准:Ⅰ型:小血肿、浅表裂伤,无大胰管损伤; Ⅱ型:较大血肿、较深裂伤,无大胰管损伤; Ⅲ型:胰腺远侧断裂伤伴大胰管损伤; Ⅳ型:近侧胰腺断裂伤或累及壶腹部,有大胰管损伤;Ⅴ型:胰头严重毁损伤,有大胰管损伤。参照此标准,本组15例中Ⅰ型3例,Ⅱ6例,Ⅲ3例,Ⅳ2例,Ⅴ型1例。

CT检查对胰腺损伤的分级有重要价值,尤其在薄层螺旋CT三期增强扫描中,有助于显示胰腺裂口与对比剂外溢等特征征象[8],观察主胰管断裂时远端主胰管呈弯曲的低密度管状影,CT 还可根据胰腺实质损伤程度间接判断胰管是否可能破裂,如发现胰腺深度裂伤或横断、损伤早期胰腺内部的积液等CT 征象时,则高度提示合并胰管破裂可能。目前,内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP）仍是公认的明确胰管损伤的金标准,其准确率及灵敏度可高达100%[9]。磁共振胰胆管成像（magneticresonance cholangiopancreatography,MRCP）能直接显示胰腺导管及其断裂部位,对ERCP 检查禁忌或难以接受者,可考虑行MRCP 检查,Bosboom等[10]认为MRCP与CT联合检查能提高胰管损伤的诊断。

图1 不同类型胰腺损伤CT表现A:胰头部裂伤,胰头部肿胀,密度不均,并见团块状血肿形成,胰头周围脂肪间隙模糊; B:与图1为同一病例,4周后胰头部假性囊肿形成; C:胰尾部裂伤,增强薄层扫描可见胰尾部小V形低密度撕裂伤口,肝右叶片状挫裂伤; D:与图C为同一病例,可见左侧肾前筋膜增厚,胰腺体尾部少量液性渗出

CT平扫及增强扫描对胰腺损伤的诊断具有重要价值,对胰腺实质的损伤程度及肾周改变、周围脏器的损伤状况能作较好评估,对无明显血肿病例,CT扫描能清晰显示胰腺实质内低密度损伤口,是诊断胰腺损伤的可靠检查方法,薄层螺旋CT三期增强扫描对提高胰腺主胰管损伤的判断有一定的价值。

[1]Subramanian A,Dente CT,Feliciano DV.The management of pancreatic trauma in the modem era[J].Surg Clin Noah,2007,87(6):1515—1532.

[2]Gupta A,Stuhlfaut JW,Fleming KW,et al.Blunt trauma of the pancreas and biliary tract:a multimodality imaging approach to diagnosis[J].Radiographics,2004,24(5):1381-1395.

[3]Kao LS,Bulger EM,Parks DL,et al.Predictors of morbidity after traumatic pancteatic injury [J].J Trauma,2003,55(5):898-905.

[4]Liu KL,Atten MJ,Lichtor T,et al.Serum amylase and lipase elevation is associated with intracranial events [J].Am Surg,2001,67(3):215-219.

[5]史佩东,薛利军,尹浩然.胰腺损伤的诊断与手术治疗探讨:附34例报告[J].肝胆胰外科杂志,2008,20(6):397-399.

[6]王文森,陆振忠,宋敏芳.胰腺损伤早期CT 检查的临床价值[J].医学影像学杂志,2006,16(9):927-929.

[7]Moore EE,Gogbill TH,Malangoni MA,et al.Organ injury scaling [J].J Trauma,1990,30(11):1427.

[8]董江宁,孔学英,姚金龙.闭合性腹部外伤性胰腺断裂CT表现[J].中华放射学杂志,2006,40(12):1295-1298.

[9]Coppola V,Vallone G,Verrengia D,et al .Pancreatic fractures:the role of CT and the indications for endoscopic retrograde pancreatography[J].Radiol Med,1997,94(4):335 - 340.

[10]Bosboom D,Braam AW,Blickman JG,et a1.The role of imagin gstudies in pancreatic injury duo t0 blunt abdominal trauma in children[J].Eur J Radial,2006,59(1):3-7.