下肢骨折术前深静脉超声检查的临床价值

陈梅 周民 戴英 冯亮

下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis,DVT）是骨外科常见的并发症之一。下肢骨折后并发DVT,可能发生致命性肺栓塞,增加手术风险。超声在DVT中的诊断价值已属公认,在骨折术后发生的DVT中已有较多报道。本文主要探讨下肢骨折术前深静脉超声检查的临床价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2010年本院和上海市第六人民医院创伤骨科收治的具有完整临床资料的下肢骨折患者182例,其中男性119例,女性63例。年龄18～79岁,平均（41±22）岁。其中股骨颈骨折71例,股骨干30例,胫腓骨折59例,股骨骨折合并胫腓骨折9例,踝关节骨折13例; 左侧101例,右侧81例; 患者下肢明显肿胀者42例。超声检查距离骨折发生时间2～11 d,平均（3.2±2.1）d。

1.2 仪器和方法

使用GE P6和SIEMENS ACUSON Sequoia 512彩色超声诊断仪,探头频率4～13 MHz。按常规检查双下肢的髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫后静脉和腓静脉等。DVT超声诊断标准:二维超声显示管腔内低回声,且在横断面上探头加压后静脉管腔不能完全压瘪,彩色多普勒显示彩色血流充盈缺损,脉冲多普勒证实异常回声区内是否存在血流信号,乏氏呼吸和挤压肢体远端等常规方法辅助诊断。记录血栓的部位、范围和活动度等。

1.3 统计学处理

使用SPSS 11.5统计软件包,采用t检验和卡方检验方法,p＜0.05为有统计学意义。

2 结果

182例患者中,超声检出DVT 31例,检出率17.03%。30例位于同侧的患肢,另1例除患肢外,对侧无外伤的下肢也检出DVT,合计共32条肢体。血栓的部位包括大腿近心段17例,小腿段7例,大腿和小腿全部存在血栓8例。超声显示血栓均为低回声（图1和图2）,彩色血流充盈缺损。其中,完全性栓塞23例,部分性栓塞9例。超声可显示血栓近端随呼吸伴活动度的7例。

图1 股总静脉血栓声像图

图2 静脉血栓声像图

患者年龄、性别、超声检查距离骨折发生时间和肢体是否肿胀等与DVT发生率的差异均无统计学意义（P＞0.05）,但是股骨颈骨折发生DVT的比率最高,为17例,与其他骨折部位形成DVT之间的差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

下肢DVT是下肢术后常见的并发症,是形成肺栓塞的常见原因。以往,较多的临床研究主要关注于术后DVT的防治[1-2]。近年来,骨科医师对术前DVT的检测日益重视,且普遍认为,骨折后的组织创伤、血液的高凝状态以及制动后静脉流速减低等因素可能与骨折后DVT形成有关[3]。骨折手术前发生的DVT,增大了患者在搬运、麻醉和术中发生肺栓塞的几率,严重威胁患者生命,影响医疗安全。文献报道提示围手术期不明原因死亡患者,大多由于下肢DVT引起的肺栓塞所致[4-5]。因此,重视骨折患者术前DVT的发生并行针对性的处理具有重要的临床价值。

彩色多普勒超声诊断下肢DVT的价值已得到临床广泛认可,具有无创、实时、准确、可重复应用等优点,目前已取代静脉造影成为首选和确诊的工具[6-7]。本组病例中,超声确诊DVT主要依靠管腔内实性回声,探头加压后管腔不能完全闭合并结合脉冲多普勒超声表现间接推断是否存在静脉梗阻。对于股静脉下段的探测,尤其对内收肌管附近的股静脉,作者通过向探头方向挤压大腿后侧,而探头不动以观察股静脉是否能完全闭合。本组病例中所有患者均未行静脉造影检查。对于术前DVT者,均在术前行下腔静脉滤网置入后,成功进行了手术,无一例术前或术中肺栓塞。另外,超声检查中还可通过观察呼吸状态下或者轻轻挤压肢体远端后观察血栓的活动度的情况。本组中的7例血栓具有明显的活动度,这可能增加了肺栓塞形成的风险。

从结果看,骨折形成部位对DVT形成具有较大的影响。股骨颈骨折相对更易引起DVT,这可能是近关节部位的骨折引起血管损伤和更易影响静脉回流等因素有关[8]。下肢DVT形成后,尤其并发完全性栓塞容易引起肢体肿胀,而骨折后组织创伤、淤血以及淋巴回流障碍也可导致肢体肿胀,二者较难区分。本组资料中患肢的肿胀与否并不与形成DVT相关,而且在非骨折侧的下肢中也检出1例DVT。因此骨折术前应常规行下肢深静脉超声检查。另外,本组资料中患者的年龄,性别和超声检查距离骨折发生时间等也与DVT的发生无明显相关。但影响骨折术前DVT形成的因素可能仍然需要大样本、前瞻性的研究,以提高相应干预措施的有效性。另外,本研究未对患者术后进行随访,因此DVT对于患者术后长期的影响需要进一步观察。

综上所述,超声在下肢骨折手术前的筛查具有重要的临床意义,通过DVT的检出对降低围手术期和术中肺栓塞的风险具有重要价值。

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