氟康唑注射液治疗真菌感染临床分析及护理

汪秀丽,张哲梅

(贵阳市第五人民医院,贵州 贵阳 550004)

近年来,肺部真菌感染呈持续增多趋势。这与临床广谱抗生素、肾上腺皮质激素、免疫抑制剂、肿瘤化疗等药物的广泛应用以及人类平均寿命延长等密切相关。侵袭性真菌感染临床病例越来越多,菌种更加复杂,尤以白色念珠菌感染更为显著。一旦发生肺部真菌感染,应尽旱进行抗真菌治疗,这是降低肺部真菌感染死亡率的关键。氟康唑注射液是一种新型的三唑类广谱抗真菌药物,对念珠菌属、曲霉菌属、新生隐球菌以及其他许多真菌均有抑制作用。本文收集了贵阳市第五人民医院呼吸内科2010年使用氟康唑注射液治疗侵袭性肺部真菌感染(IPFI)患者18例,现对其疗效分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

患者18例,其中男13例,女5例,年龄69～82岁,平均76岁。原发基础疾病为:慢性阻塞性肺病7例,其中合并肺心病3例,慢性支气管炎3例,支气管扩张并感染3例,肺炎1例,矽肺并感染1例,晚期肿瘤4例。

1.2 临床特征及诱因

症状:咳嗽、咳痰,4例患者咯血。18例患者均有发热,T＞38℃。体征:7例患者可闻及肺部湿啰音,3例患者局部呼吸音减弱,2例患者仅呼吸音增粗,5例患者肺部未闻及异常。影像学:17例不同程度肺部感染,11例患者在院内、外使用过多种抗生索,6例使用糖皮质激素,4例患者使用2～3次化疗。

1.3 诊断标准

根据IPFI的诊断标准与治疗原则:

(1)确诊病例4例。具有IPFI的临床特征,肺部感染的症状和体征,持续发热超过72h,经抗生素治疗无效。纤支镜活检或组织病理学检查阳性(4例),有慢性基础疾病,长期使用抗生素治疗,或接受过免疫抑制剂治疗史。

(2)临床诊断12例。具有IPFl的临床特征以及宿主因素同上。纤支镜取气道分离物(2例)涂片见菌丝,真菌培养阳性。合格痰液真菌培养阳性及痰液呈阳性(9例)。

(3)拟诊病例2例。具有IPFI的临床特征以及宿主因素,2例为肿瘤化疗术后,未检测到真菌病原学依据。

1.4 治疗方法

氟康唑注射液第1天:200mg,2次,静脉注射;随后每天:20mg,每天1次,静脉注射,疗程 7～14d。期间详细观察症状,体征及化验变化并记录,治疗前后均行血、尿、粪常规及肝、肾功能及胸部X线检查。

1.5 疗效评价

根据卫生部颁发的抗菌药物临床研究指导原则,以痊愈、显效、进步、无效(死亡)判断疗效,痊愈与显效之和为总有效率。

1.6 统计学处理

对所有患者进行总体疗效的治疗分析。分析人口统计学资料及数据特征。

2 结果

2.1 病原学情况

18例患者中共培养出真菌16株,包括白色念珠菌10株,曲霉菌3株,未分类真菌3株。详见表1。

表1 18例IPFI患者基础疾病与病原学 (例)

2.2 临床疗效

接受治疗的18例患者中,痊愈10例,显效4例,进步2例,无效(死亡)2例,总有效率为77.8%。5例在用药4～5d后体温降至正常,临床症状改善,1周后胸片有不同程度的吸收。2例死亡,为晚期肿瘤患者。4例患者 2周后复查胸片检查有明显吸收。3例胸片示有所吸收。在治疗过程中仅2例有轻微恶心、呕吐、余未观察到严重的副反应。

3 护理措施

(1)病室环境应经常通风,定期用84消毒液擦拭床单元,空气消毒机定期消毒空气,使菌落数＜500cfu/m3,以减少感染的机会。

(2)定时测量体温、脉脉、呼吸及有无咳嗽、咳痰、并注意痰液的性质,真菌感染时痰液呈白色、粘稠呈丝状、不易断,如吸痰时,应每次更换吸痰管,每日以5%碳酸氢钠行口腔护理2次。饭后应注意漱口。

(3)用氧管道应专人专用、定期消毒。氧气管每日更换,湿化瓶每日用戊二醛消毒柜进行消毒,湿化水可用无菌蒸馏水或大扶康50mg溶于湿化液中效果更好。

(4)健康教育。由于呼吸内科病人长年反复使用抗生素,容易引起肺部真菌感染,所以应加强体育锻炼,提高自身的免疫力,抗生素要在医生的指导下应用,不能随便乱用而导致真菌感染。

(5)用药前后,必须先查肝功能,用药过程中注意有无恶心、呕吐、皮肤黄染、厌油及肝区不适等症状。

4 讨论

随着社会经济的发展,一些较昂贵的高效广谱抗生素逐渐得到普遍应用,特别是2种或2种以上的抗生索长期使用,且随着年龄的增长,老年人呼吸道清除功能减退。加上广泛应用抗生素,导致菌群失调。糖皮质激素、化疗等因素致免疫低下,易发生二重感染。IPET的确诊以组织病理学为金标准。本文中4例患者分别经纤支镜活检获得组织病理学病原体依据确诊,然而临床实际工作中,并非所有患者均能得到组织病理学诊断依据,而临床病情的发展又需要及时诊断和治疗。故合格的呼吸道分泌物标本的微生物学检查就成为临床诊断IPFI的重要依据之一。当不能得到病原学诊断依据时,根据临床特征和宿主因素进行拟诊和临床经验性治疗十分重要。本文中2例晚期肿瘤患者虽痰检未获得真菌感染依据,但因患者免疫力低下,经正规抗生素治疗后,体温未下降,影像学资料示肺部病变未吸收,因此,临床上不能排除真菌感染,亦及早给予经验性抗真菌治疗。但因患者系晚期肿瘤衰竭期等因素死亡。

通过流行病学调查显示,念珠菌属——主要是白色念珠菌至今仍然是临床最常见的致病真菌,因此氟康唑是临床应用最为广泛的预防以及治疗真菌感染的药物。本文中18例患者中念珠茵感染10例,占55.5%;曲霉菌 3例,占16.6%:未分类3例,占16.6%。在应用氟康唑治疗侵袭性真菌感染中,多数患者在 4～5天体温降至正常,临床症状改善1周后胸片有不同程度吸收。由此可见,氟康唑注射液有很好的抗菌活性。

氟康唑属于三唑类广谱抗真菌药,通过高度选择性地抑制真菌细胞色素P-450甾醇C-14-a-脱甲基作用。使真菌内的14-a-甲基甾醇堆积,从而抑制真菌的繁殖和生长。氟康唑抗菌谱广,对念珠茵属、曲霉菌、隐球菌等致病真菌有效:其副反应较少。18例患者中仅2例主现恶心、呕吐,但症状轻微,对症处理后缓解。未观察到危及生命的严重副反应。

综上所述,氟康唑注射液在治疗IPF1中显示出广谱有效的作用,临床上可以作为治疗IPFI的一线药物。

[1]张国俊,刘景春,何渊.氟康唑治疗院内呼吸道念珠菌感染[J].中华医院感染学杂志,2000,10(5):86-88.

[2]刘永碧,马厚勋,曾凡荣,等.深部念珠菌感染280例临床分析[J].中华医院感染学杂志,1998,8(1):31-32.

[3]ROBET K,CAIG H,SANDRA M,et al.Doublr-blind placebo-controlled trial of fluconazole to prevent candidalinfections in critically ill surgical patients[J].Ann Surg,2001,233(4):542-548.