舒芬太尼复合小剂量氯胺酮用于烧伤术后镇痛

覃加敏

(柳州市柳钢医院 麻醉科,广西 柳州 545002)

严重烧伤(烧伤面积在30%、Ⅲ度烧伤面积10%以上)可导致全身强烈的应激反应,使机体发生免疫功能紊乱以及内环境失衡,并可导致全身性感染,多脏器功能不全乃至死亡。烧伤手术的浅表刺激很大,创面广泛,患者痛觉明显,镇痛要求较高,而良好的术后镇痛可改善患者的预后和转归。因此,及时、有效地提供镇痛是烧伤患者迫切需求的。良好的术后镇痛不仅可减轻患者的主观不适,更能适宜地调节机体的应激反应,减轻免疫抑制,减轻炎症反应、减少术后感染和并发症,促进康复。2009年1—12月,笔者选择本院40例烧伤手术后患者,对其中20例采用舒芬太尼复合小剂量氯胺酮镇痛方法,效果显著,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1—12月我院收治的40例烧伤科患者,其中男26例,女14例,年龄20～65岁。致伤原因为火焰烧伤、热蒸气烫伤及爆炸伤。入院后均有烧伤创面严重灼痛,并伴有不同程度的精神抑郁或烦燥不安等精神症状。手术为烧伤创面清创,头部取皮,自体皮移植术,患者均为术前神志清醒,生命征平稳。手术时间为1.2～2.6h。随机分为KSF组(舒芬太尼复合小剂量氯胺酮组)和SF组(舒芬太尼组),每组20例,两组患者病情、手术时间、方式、性别、年龄、体重间无统计学差异(P＞0.05)。手术过程均顺利,手术结束后送苏醒室。

1.2 麻醉方法

气管插管全麻,术中用舒芬太尼+丙泊酚+异氟烷吸入维持麻醉,术后清醒拔气管导管。

1.3 镇痛方法

镇痛模式采用“维持量+PCA量”。术后清醒时接上镇痛泵。SF组:舒芬太尼100μ g+咪达唑仑10mg。KSF组:舒芬太尼80μ g+咪达唑仑 10mg+氯胺酮100mg。以上药物均用0.9%的生理盐水稀释成80mL。镇痛泵参数设定为每小时2mL,PCA0.5mL,锁定时间15min。

1.4 检测指标

镇痛开始前及开始后1、8、24、48h进行随访,要求患者对术后镇痛效果进行评估,并记录患者镇痛评分和镇静效应评分。疼痛评分采用视觉模拟评分法(VAS):镇痛效果评定期疼痛评分采用VAS评分,0为无痛,10为剧痛。镇痛满意度分为优、良、差。VAS＜3分,静息时伤口不痛,咳嗽和深呼吸时无痛或有轻微痛,镇静满意度为优;VAS评分3～4分,静息时伤口轻微痛,咳嗽和深呼吸时疼痛较剧,但能忍受,不需再加镇痛药,镇静满意度为良;VAS＞4分,静息时伤口疼痛较剧,咳嗽和呼吸受限,难以忍受,需再加镇痛药,镇静满意度为差。镇静评分0,1,2,3分,分别为清醒,偶尔嗜睡易于唤醒,经常嗜睡易于唤醒,深嗜睡不易于唤醒。同时观察记录出现的副作用,如恶心、呕吐、头晕、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等。

1.5 统计学方法

2 结果

两组患者镇静评分差异无显著意义。镇痛满意度镇痛视觉评分(VAS):SF组评分明显高于KSF组。SF组发现1例呼吸抑制。

表1 两组患者术后各时点的VAS、镇静评分()

表1 两组患者术后各时点的VAS、镇静评分()

项目 组别 例数 6h 12h 24h 48h VAS评分SF 20 2.6±0.862.3±0.712.2±0.652.0±0.53 KSF 20 3.0±1.76*2.0±0.58*2.0±0.76*2.0±0.64*镇静评分SF 20 2.1±0.9 2.1±0.8 2.1±0.6 1.1±0.7 KSF20 2.1±0.6 2.0±0.9 2.0±0.8 1.0±0.5

表2 两组患者不良反应比较 [例(%)]

3 讨论

烧伤患者手术的特点是位置广泛,不仅会使机体产生短期的变化和严重的疼痛,而且患者会因疼痛刺激出现焦虑、烦躁等症状,焦虑程度愈高,机体痛阈愈低。当疼痛难以忍受时,不断的挣扎则会造成植皮存活率减低,从而增加伤口感染的机会;疼痛可能会导致局部血管收缩,势必会影响植皮愈合和创面恢复;疼痛还会带来全身生命体征变化,增加机体代谢率,增加并发症发生率(如应激性溃疡等);疼痛可以导致长期健康状态的改变,会给患者留下永久的心理阴影。良好的术后镇痛可以抑制机体的应激反应,有利于术后患者呼吸和循环的稳定,减少术后并发症,加快患者免疫功能的恢复。

舒芬太尼是人工合成的阿片类药,其脂溶性高,蛋白结合率高达92%,起效快,镇痛作用是芬太尼的5～10倍,已广泛应用于临床,但因其可致恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留、呼吸抑制和过度镇静等而受到限制。氯胺酮属非巴比妥类静脉麻醉药,尤其是体表镇痛效果好,故常作为烧伤患者麻醉的理想用药,但单独应用尤其多次反复使用时不良反应较多,如可使血压升高,心率增快,使创面出血增多,术中术后常出现谵妄等精神症状。但是如果氯胺酮作为一种非特异性NMDA 受体拮抗药,小剂量(1.0～14μ g◦kg-1◦min-1)是安全的,辅助阿片类药物用于术后镇痛,可提供更好的镇痛效果,并且可以减少阿片类药物的用量。严重烧伤患者急性期静脉输注小剂量氯胺酮患者自控镇痛效果确切,对循环、呼吸功能无影响,并能明显降低急性期高血糖反应及创伤所致的应激反应。

本研究将舒芬太尼复合小剂量氯胺酮用于烧伤术后镇痛,两组患者镇静评分差异无统计学意义。镇痛满意度镇痛视觉评分(VAS):SF组评分明显高于KSF组,证明KSF组可以减少舒芬太尼的用量并能达到较好的镇痛效果。SF组有1例患者发生呼吸抑制,证明病情差的患者对阿片药物较敏感,用量偏大时易出现嗜睡、呼吸抑制等,提示术后镇痛期间要作必要的监护。

综上所述,舒芬太尼复合小剂量氯胺酮用术后镇痛,可取得较理想的镇痛效果,不增加副作用,是一种安全可行的镇痛方法。

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