急性ST段抬高心肌梗死院前溶栓与住院溶栓疗效比较

冯红军，程晓吟

急性心肌梗死(AMI)为常见的心脏急症之一，梗死血管的早期开通成为急性心肌梗死治疗学的重要进展，经皮穿刺冠脉成形术(PTCA)经大量临床试验证实确切有效，但由于条件和技术所限，难以在基层医院广泛开展，溶栓治疗是急性心肌梗死开通梗死血管的方法之一，静脉溶栓治疗的最佳时机是在症状出现后的1～2 h之内，然而这一宝贵时机却由于各种原因而错过。为提高早期溶栓率，使更多的AMI患者得到及时溶栓治疗，我科对急性心肌梗死住院患者应用尿激酶静脉溶栓并比较住院前溶栓和住院后溶栓的疗效、安全性和近期预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 入选标准［1］WHO规定的AMI标准:①胸痛持续半小时以上，含服硝酸甘油不缓解;②心电图至少两个相邻导联S-T段抬高;③发病6h以内;④无溶栓禁忌证。医疗急救小组赶到现场后，经询问病史及心电图检查，根据典型的临床表现、特征性的心电图改变即可诊断。

选择2006年1月-2009年6月我院医疗急救中心接到报警出诊抢救的患者42例，均符合入选标准。以前胸压榨性剧烈持续性疼痛为首发症状者33例(78.57%)，以胸闷、心悸、面色苍白、皮肤湿冷，大汗淋漓为首发症状者7例(16.67%);以乏力、发热、恶心呕吐为首发症状者 2例(4.76%)。单纯前间壁心肌梗死15例(42.6%)，广泛前壁心肌梗死9例(7.4%)、单纯下壁心肌梗死15例(50.0%)，其他3例。男28例，女14例，平均年龄(52.69±7.55)岁。按随机数字表法随机分成2组，院前溶栓组(A组)24例，男17例，女7例，平均年龄(51.67±6.13)岁;院内溶栓组(B组)18例，男11例，女7例，平均年龄(54.06±9.12)岁。两组患者的平均年龄、性别、心肌梗死部位、心功能分级等差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 溶栓方案(参照中华心血管杂志编委会制定的溶栓方案)［1］对院前组患者征得家属同意就地或转运途中进行溶栓治疗。溶栓前嚼服阿司匹林0.3 g，尿激酶(UK)150万U溶于100 mL生理盐水中快速静滴，30 min内静滴完。溶栓过程中严密观察病情，同时用救护车急送回院心血管病房CCU继续治疗。途中进行连续心电血压监测，镇静、止痛，若出现并发症，立即对症处理。溶栓结束后6 h，开始皮下注射低分子肝素(速避凝4 000 U)，1次/12 h，持续 5 ～7 d。共观察 4 ～8周。阿司匹林每日 300 mg，7 d后改为每日100 mg。院内组入院后择期进行溶栓治疗。所有患者视具体情况给予静滴硝酸甘油、极化液及对症处理等常规治疗，其他药物如硝酸酯类、钙拮抗剂、β阻滞剂或转换酶抑制剂等均按需要使用。

1.3 观察指标 ①胸痛程度。②心电图(ECG):溶栓前做常规18导联ECG，溶栓开始后每半小时1次，2 h后每4小时1次，1 d后每日2次，共1周。③心电监测:监测心率及心律，注意再灌注心律失常的出现和时间。④心肌酶学:血清肌酸磷酸激酶(CPK)及其同功酶(CPK-MB)于发病后6、8、10、12、14、16、18、20、22、24 h 测定。⑤APTT:溶栓前及应用肝素过程中每4小时测定1次。血管再通指标按参考方案［2］:(1)胸痛消失或明显缓解;(2)溶栓后2 h ST段下降≥50%;(3)出现再灌注心律失常;(4)CPK-MB峰值提前至发病后14 h以内或CKP峰值提前至16 h以内。具备以上4项中2项以上考虑为冠脉再通。但第1项和第3项不能划定为再通。记录患者发病和就诊到溶栓时间，溶栓后各阶段症状、心电图和心肌酶变化，治疗后24 h内的并发症及再灌注心律失常发生率。观察出血、过敏反应等不良反应。⑥使用美国惠普SONOS1000型彩色多普勒超声显像仪，于心肌梗死后6个月行超声心动图检查，测定左室射血分数(LVEF)。⑦于心肌梗死后6个月在严密监护下行6 min步行实验(6-MWT)，记录步行距离:在长40 m的走廓里，两端及中间各放一把椅子做标记或让患者休息用。让受试者在6 min内走完他能完成的最远距离并记录，只要出现明显的症状，如气短、头晕、心绞痛等，立即停止试验。

1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差表示，均数比较用t检验。计数资料用χ2检验进行统计分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓时间、冠脉再通率及出血等并发症比较

两组患者从发病至溶栓时间均＜6 h，两组溶栓时间、冠脉再通率及出血等并发症比较见表1。

表1 溶栓时间、冠脉再通率及出血等并发症比较(例)

院前溶栓治疗者溶栓治疗时间平均提前36min，两组患者均无严重出血、过敏反应，两组轻度出血及再灌性心律失常的发生比较差异无统计学意义(P＞0.05)

2.2 溶栓后的效果及心功能评价 两组患者住院观察6个月，院前溶栓组患者发生心血管事件6例，其中2例死亡(均死于心力衰竭，1例显示未再通)，1例住院1周后再次梗死，3例反复发生心绞痛。院内溶栓组患者发生心血管事件4例，其中1例死于心力衰竭，1例发生肺水肿(显示未再通)，2例反复发生心绞痛。两组再通患者临床资料比较见表2。

表2 两组再通患者临床资料的比较

于梗死后6个月分别对两组再通患者测试左室射血分数(EF值)及6分钟步行距离(6-MWT)，测试结果见表3。

表3 两组再通患者梗死后6个月EF值及6-MWT测试结果

3 讨论

心肌梗死是冠状动脉闭塞，血流中断，使部分心肌因严重的持久性缺血而发生局部坏死。冠状动脉血流阻断20～40 min后，心肌细胞发生不可逆的损害并开始坏死，坏死从心内膜下向心外膜下扩展。3 h后约有60%的心肌出现坏死，6 h后可引起透壁性坏死。溶栓疗法目前已成为AMI的标准治疗方案，最佳治疗时间为发作后1～2 h时，在这段黄金时间里，大部分心肌损伤是可逆的。研究表明，再灌注可明显减轻左心室扩张，抑制左心室重构，减少室壁瘤发生，并可增加左室射血分数，提高运动耐量。通过迅速、积极的溶栓治疗开通急性闭塞的冠脉，可以明显保护心肌功能，缩小梗死面积，降低病死率，改善急性期预后，提高生活质量。溶栓时间越早，血管再通率越高，病死率越低，后遗症越轻。有资料表明，2/3的急性心肌梗死患者被送到医院之前已经死亡，因此，缩短起病至到医院的这段时间，并在这段时间进行积极的治疗，对挽救患者的生命有重要意义。传统的急诊科－CCU或者120－急诊科－CCU就诊程序，由于中间环节过多，患者有较长的院内延误。有研究表明，其延迟患者发病至溶栓时间达3h。急救中心在第一时间接触患者，可将发病－溶栓时间缩至最短。

急性心肌梗死早期诊断主要依据临床表现，心电图对急性心肌梗死的诊断有很高的价值，只要症状符合或可疑，即可诊断，以免误诊导致严重的后果。虽然，这样有可能增加初诊的假阳性率，但可减少急性心肌梗死的发病率和早期病死率，只要把握好适应证及禁忌证，同时注意尿激酶的用量，出血的发生率并不高，院前溶栓治疗安全可靠。

本研究显示，院前溶栓组开始溶栓时间平均提前36 min，梗死相关血管开通率显著提高;溶栓过程中患者血压、心率相对平稳，均无消化道出血、脑出血及皮肤大面积淤血现象;6个月随访结果显示，LVEF、6分钟步行距离明显优于院内组，表明院前组确实可以节省时间，提高溶栓的成功率，说明院前溶栓可提高血管再通率，改善心功能，提高生活质量。根据文献并结合笔者经验，使用溶栓治疗之后到血管再通需30～120 min，因此，使用药物后，如果患者生命体征稳定，应立即送医院进一步救治，以免在途中出现再灌注性恶性心律失常。

［1］ 中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南［J］.中华心血管病杂志，2001，29(12):710-725.

［2］ 叶任高，陆再英.内科学［M］.第6版.北京:人民卫生出版社，2004:294.