麻芪温经通络饮治疗糖尿病足60例临床研究

周学林

随着糖尿病发生率的逐日增加，糖尿病足的患者越来越多。糖尿病足是造成截肢残疾甚至死亡的重要因素，但单纯中医治疗或单纯西医治疗都有很大局限，效果不甚理想。近年来我们采用中西医结合的方法治疗糖尿病足收到满意疗效，兹介绍如下：

1 临床资料

1.1 一般资料

我们选取2007年10月-2010年10月在我院治疗糖尿病足并有详细资料的120例患者作为观察对象，其中门诊31例，住院89例。所有病例随机分入中西医结合组和西医对照组。中西医结合组60例，男42例，女18例；年龄27-76岁，平均57.3岁；病程1-28年，平均8.1年；伴糖尿病足25天-1.5年，平均2月。对照组60例，男40例，女20例；年龄29-75岁，平均55.9岁；病程10个月-25年，平均7.9 年；伴糖尿病足22天-1.4年，平均2月。两组病例伴有其他并发症(糖尿病眼病、肾病、高血压、冠心病、血脂异常、脑梗死)86例。两组临床资料统计无明显差异(P＞0.05)。

1.2 诊断标准

1.2.1 本病种参照2007年中华中医药学会发布的《糖尿病中医防治指南》制定的2型糖尿病诊断标准[1]。

1.2.2 糖尿病足诊断参照中华医学会糖尿病学分会《糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）》[2]。

1.3 入选标准

1.3.1 全部病例符合糖尿病诊断标准

1.3.2 四周为一治疗疗程，超过四周或中途截肢的不在统计之内。

2 治疗方法及观察项目

2.1 治疗方法

对照组：①马来酸桂哌奇特注射液320mg（北京四环制药有限公司制），脉络宁注射液40-60ml(南京金陵制药厂制)，654-2注射液20mg，静脉点滴，每日一次。②甲钴胺注射液1000ug/次（日本卫材株式会社制），静脉滴注，每日一次。治疗组：在上述治疗基础上加服麻芪温经通络饮。基本方：熟地、当归、丹参、鹿角胶、白芥子、麻黄、黄芪、炮姜、肉桂、生甘草、制乳没；加减：阴寒盛加制附片、仙灵脾；气虚盛加党参、白术、山药；热毒者加双花、公英、地丁；血瘀者加水蛭、全虫、丹参；阴亏者加知母、花粉、生地等。口服汤剂的同时可根据坏疽程度加大基础方剂量进行局部熏洗。

两组疗程均为四周。观察期间严格控制血糖，加强足部护理，必要时局部清创处理，个别病例保守治疗无效给予截肢患者仍可服用中药。

2.2 观察项目

对两组病例进行临床症状、体征、血糖、血脂、踝肱指数等项检查。

2.3 统计学处理

有效率对比用卡方检验，均值对比用t检验。

3 结果

3.1 疗效评定标准

痊愈：坏疽创面愈合，形成痂皮或瘢痕，自觉症状和体征消失，踝肱指数恢复0.9以上。

好转：坏疽局部分泌物明显减少，坏死组织大部脱落或部分肉芽新生，创面显著缩小，自觉症状和体征改善，踝肱指数较前增加0.3。

无效：坏疽创面无明显缩小，分泌物无明显减少，坏疽局部无显著变化或恶化者，自觉症状和体征无改善，踝肱指数无明显变化或发生肢体坏死者。

3.2 治疗结果

3.2.1 两组治疗效果，总有效率的比较见表1，治疗组明显优于对照组(P＜0.005)

3.2.2 两组治疗前后血糖、血脂、踝肱指数的比较见表2。治疗组餐后血糖、甘油三脂明显低于对照组，而踝肱指数明显高于对照组(P＜0.001)

表1 两组治疗效果总有效率的比较[例（%）]

表2 两组治疗前后血糖、血脂、踝肱指数的比较

4 讨论

现代医学认为糖尿病足的发生与周围神经病变、动脉血管粥样硬化、足部护理不善等有关，但病理基础是长期高血糖和血脂代谢紊乱引起的神经、血管营养障碍而发生的。据最新的实验研究结论，尤以糖尿病神经病变的研究更深入，目前认为，有多种机制参与了糖尿病神经病变的发生。和前些年不同的是，人们不再认为这些机制是相互独立的，而承认它们之间存在着复杂的相互作用，比如代谢因素和血管因素之间就存在着复杂的交互作用[3]。以下是可能的发病机制：

● 高血糖状态下，通过多元醇途径产生的山梨醇和果糖在细胞内大量堆积，消耗大量的肌醇，从而导致Na+-K+-ATP酶的活性降低。

● n-6必需脂肪酸和前列腺素的代谢异常导致神经细胞结构异常，从而导致微血管性和出血性病变。

● 活性氧的生成（氧化应激）、氧化还原敏感性转录因子NF-κB的激活，以及甘油二酯（DAG）-蛋白激酶Cβ（PKCβ）信号转导通路的活性增高引起神经内微循环障碍，继而导致局部缺血缺氧。

● 神经营养机制的失调致使神经营养因子如神经生长因子、神经营养素-3以及胰岛素样生长因子的表达降低和缺失，轴浆运输也会受到影响。

● 神经和/或血管蛋白非酶糖基化终产物的堆积。

● 机体针对迷走神经、交感神经节以及肾上腺髓质产生的自身抗体所介导的免疫过程和炎性反应。

因此控制血糖、调节血脂、调节神经功能和改善微循环是治疗糖尿病足的关键。从两组治疗结果比较，治疗组总有效率、餐后2h血糖、甘油三脂和踝肱指数均优于对照组，说明治疗组能更好地遏制糖尿病足的发生发展。

糖尿病足的主要症状是麻、凉、痛及不同类型的坏疽，应归属祖国医学的疮疡、附骨疽或阴疽范畴。《疮疡大全:附骨足门主论》“一切附骨足皆起于肾，肾主骨，治宜温补肾气，骨得阳和则肿硬自能水解矣”。中医药治疗糖尿病足有几千年的历史，形成了独特的治疗法则，创立了许多著名方剂。特别是近几十年来，许多学者经过大量的临床实验研究，逐步完善和发展了中医中药治疗脱疽的理论体系。中医对本病的认识很早且较为深刻，论述亦丰，如元代朱丹溪在《丹溪心法》中就有“脱疽生于足指之间，手指生者间或有之，盖足手十指乃脏腑枝干，未发疽之先烦躁发热，颇类消渴，日久始发此患，初生如粟黄泡一点，皮色黯然，犹如煮熟红枣，黑气蔓延，腐烂延开，五指相传，甚则攻于脚面，痛如汤泼火燃”之记载，对本病的表现作了生动的描述。从其临床特点来看，病灶多限于肢体末端，因此其病位当属经脉，而从其病性来看，走阴阳两个极端，即热炽而烂和寒凝而腐；而其根本原因仍系于消渴病，病机之关键在于“闭”，或邪气阻滞或虚而不达，此处所谓之邪系指因虚而生的淤浊湿热，而虚则多为不濡而枯，病情发展而致精败而血蓄成腐。就其整体病变过程而言，是因脏腑气血耗损继而伤及血脉筋肌而发，是整体到局部的病理过程。因所伤正气的具体侧重不同，临床表现和发展具有其相应的特点。

我们认为这些症状的发生主要是由于消渴日久，伤气耗阴，寒痰凝滞，血脉不通。方取熟地、当归、丹参、鹿角胶益肾固本，养血活血；白芥子、麻黄辛温发散，温散皮里膜外之寒痰，透邪外达；黄芪温阳益气固表，以防麻黄辛散太过，且又培补阳气；炮姜、肉桂温经通络止痛，辛热助阳，散寒温里；制乳没辛苦温散，不仅活血止痛，消肿散瘀，还可祛腐托毒，敛疮生新；生甘草化毒调中。纵观全方，辛温不燥，平补不腻，散敛双施，共奏益气温阳，散寒通络，活血止痛，养血敛疮之效。

我们在临床扩大这种方法的应用范围，对于糖尿病合并周围神经病变、阳痿、脑血管病等也收到了良好疗效。

1. 中华中医药学会《糖尿病中医防治指南》ZYYXH/T3.2-2007

2. 李仕明.糖尿病足（肢端坏疽）检查方法及诊断标准（草案）.中国糖尿病杂志 1996，4（2）：126.

3. Cameron NE，Eaton SE，Cctter MA，et al.Vascular factors and metabolic interactions In the pathogenesis of diabetic neuropathy.Diabetologia 2001，44:1973-1988.