AACE糖尿病临床综合管理指南

美国临床内分泌医师学会

缩略语：

AACE=美国临床内分泌医师学会；

CDE=经认证的糖尿病教育者；

CGM=动态血糖监测；

CPG=临床实践指南；

CSII=持续皮下胰岛素输注；

CVD=心血管疾病；

DM=糖尿病；

FPG=空腹血糖；

GDM=妊娠糖尿病；

GFR=肾小球滤过率；

Q1.糖尿病的诊断标准和分类有哪些？

Q1.1.糖尿病的诊断标准

● R1.糖尿病的诊断标准如下（表1）：

- FPG≥126mg/dL。空腹指禁食至少8小时，

或

- 口服糖耐量试验（OGTT）2小时血糖≥200mg/dL。禁食（一整夜）至少8小时，葡萄糖负荷使用的是75g无水葡萄糖并溶于水中口服，

或

- 患者表现高血糖典型症状或高血糖危象（如，多尿，烦渴，多食），随机血浆葡萄糖≥200mg/dL，

或

- 糖化血红蛋白≥6.5%。

HDL-C=高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C=低密度脂蛋白胆固醇；MDI=每日多次注射；

PPG=餐后血糖；

Q=临床问题；

R=建议；

RCT=随机对照试验；

SMBG=自我血糖监测；

TZD=噻唑烷二酮

如果结果没有表现明确高血糖或严重的代谢异常，应择日进行重复测试以确诊。如果存在DM风险因素，应考虑进行糖尿病的筛查（见表2）。

● R2.对于存在风险因素的患者，未来会一直存在2型糖尿病发生风险。糖尿病前期可由“糖耐量受损”来确定，即75g OGTT 2h PG140～199mg/dL，和/或，空腹血糖水平在100～125mg/dL（见表1）。A1C值在5.5%～6.4%，应该是需要进行进一步的血糖检测的信号。检测A1C水平应作为一种筛查工具；FPG或OGTT试验应作为确诊糖尿病的工具。NCEP-ATPIII确认的代谢综合征，相当于糖尿病前期。

● R3.对于存在较高血糖水平（FPG>92 mg/dL；OGTT 1h血糖值≥180mg/dL；或2h血糖值≥153mg/dL）的妊娠女性，应进行GDM的筛查，并使用公认的诊断标准。对于所有的妊娠女性，应在孕24～28周时，使用75g OGTT 2h试验进行GDM的筛查。

表1 血糖检测及其结果和诊断

Q1.2.糖尿病的分类

糖尿病时，体内的胰岛素分泌不足以维持正常的血糖水平，表现为各种代谢异常情况。

● R4.糖尿病中2型糖尿病最常见（超过90%）。T2DM通常是那些年龄>30岁、超重或肥胖、和/或阳性家族史、没有T1DM相关抗体的人群。大多数2型糖尿病患者存在胰岛素抵抗（如，高甘油三酯水平，或低HDL-C水平）。

● R5. T1DM的一般特点是胰岛素绝对缺乏，可能存在谷氨酸脱羧酶、β细胞和/或胰岛素的自身抗体。T1DM的某些亚型不存在自身抗体，被称为特发性。 T1DM或单基因糖尿病，也可能发生在肥胖的儿童和青少年群体。因此，对于儿童，无论是否存在免疫标记物，除了检测胰岛素和C肽水平之外，获得一个清晰的疾病家族史，可能对于正确诊断、确定治疗以及区分T1DM和T2DM，是有益的。

● R6. GDM是指，之前未被诊断有DM的女性，妊娠时血糖水平升高。

● R7. 对于儿童，建议从非典型表现、过程或对治疗的反应来进行单基因糖尿病（一组因为某个基因突变引发的糖尿病）的评估。获得家族3代的常染色体情况有利于诊断的准确性（因为此型糖尿病是常染色体显性遗传）。

Q2. 怎样才能预防糖尿病?

● R8.对于2型糖尿病前期人群，可以通过干预措施来预防或至少可以延缓T2DM的发生（见表2）。糖尿病前期者应进行糖尿病筛查，每年一次，内容应包括FPG检测和/或OGTT（见表1）。A1C应仅用于筛查。CVD危险因素（特别是血压偏高和/或血脂异常）和超重，应加以处理，并进行定期监测。

● R9. 糖尿病前期者应改变生活方式。如果体重超重或肥胖，应尝试减重5%～10%，进行中等强度的活动（如，散步），至少每周150分钟。有计划的运动可能会有更多获益。

表2 糖尿病前期进展为糖尿病的危险因素

● R10. 除了改变生活方式，对于一些人群，应考虑使用二甲双胍（也许还有噻唑烷二酮类），这些人群包括：较年轻的、有进展为DM的中/高风险人群，存在其他CVD危险因素（包括高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征）的人群，有DM家族史的人群，和/或肥胖群体。

● R11. 肥胖是2型糖尿病和心血管疾病的主要危险因素。生活方式的改变（主要是减少热量摄入和进行适当的体力活动）是控制肥胖和2型糖尿病的基石。对于BMI>27kg/m2的2型糖尿病患者，如果改变生活方式未能达到既定的目标，可以考虑使用减肥药物来治疗。对于BMI>30kg/m2的2型糖尿病患者，可考虑腹腔镜可调节性胃束带术的减肥手术；对于BMI>35kg/m2的2型糖尿病患者，可考虑Roux-en-Y胃空肠吻合术，因为至少可以实现体重的短期下降。但是，需注意的是，接受Roux-en-Y胃空肠吻合术的2型糖尿病患者，术后必须进行频繁随访，因为有维生素和矿物质缺失的风险，还有低血糖的风险。

Q3.为什么要进行糖尿病综合管理?

● R12.每一位糖尿病患者都需要进行糖尿病综合管理；其中，需要考虑患者自身的药物治疗史、风险因素相关的行为、民族文化背景以及环境。

Q3.1.多学科小组途径

● R13.对于糖尿病患者而言，一个有组织的多学科团队能够提供最好的糖尿病管理。这样的团队成员必须包括：一位初级保健医师，一位内分泌科医师，一位医生助理，一位执业护士，一位注册护士，一位经认证的糖尿病教育者（CDE），一位营养师，一位运动专家以及一位心理卫生保健专家。对于儿童糖尿病管理（包括教育问题和社会问题），成功的治疗和年龄以及对目前额外发生的疾病复杂性的认识程度相关。

Q3.2.糖尿病自我管理教育

● R14.自确诊之日起，糖尿病患者尽早接受

全面的糖尿病自我管理教育。对于糖尿病和糖尿病前期患者，自确诊之日起，应尽早进行生活方式的管理并贯穿其整个一生。生活方式的管理包括：医学营养治疗（对于超重或肥胖者，需减少和调整热量和脂肪的摄入，以实现减重目标），适当的身体活动，避免烟草，以及足够的睡眠（包括数量和质量）。

表3 糖尿病综合管理的治疗目标

Q5.糖尿病综合管理的治疗目标有哪些?

Q5.1.血糖和糖化血红蛋白的目标

Q5.1.1.非妊娠成人糖尿病患者的血糖达标值

● R15.考虑到预期寿命、糖尿病病程、可能存在的微血管和大血管并发症、CVD危险因素、以及随时可能发生的严重低血糖，血糖达标值的设定应该个性化。血糖达标值的设定，应考虑到患者的心理、社会和经济地位。一般来说，对于大多数非妊娠成年糖尿病患者，A1C值应≤6.5%，当然，是在确保能够安全实现的前提下（表3）。为了实现A1C的这个目标值，FPG一般应低于110mg/dL，餐后2小时血糖水平应小于140 mg/dL。

对于新近确诊有2型糖尿病但没有明确临床CVD的患者，血糖目标值可以考虑在正常水平（或接近正常），目的是预防微血管和大血管并发症，当然，能够实现这一目标需要在没有发生许多低血糖事件或其他不良结局的前提下。虽然，临床并不能确定严格的血糖控制有利于CVD的改善，但是，可以确定的是，严格的血糖控制有利于微血管并发症的改善。因此，对于某些患者而言，较宽松的目标值（A1C在7%～8%）可能是有利的。这些患者往往发生过严重的低血糖、预期寿命有限、已存在微血管或大血管并发症、合并症广泛或糖尿病病程较长，对于这些患者而言，即使进行强化管理，目标值也很难实现。

Q5.1.2.非妊娠成人糖尿病患者的院内血糖目标

● R16.对于大多数住院的非妊娠成人糖尿病患者，血糖目标值为140～180mg/dL，并且可以安全达标（表3）。

Q5.1.3.妊娠女性的血糖目标值

● R17.对于诊断有GDM的妊娠女性，餐前血糖水平≤95mg/dL，或者，餐后1小时≤140mg/dL 或餐后2小时≤120mg/dL。对于未妊娠前已确诊有T1DM或T2DM的妊娠女性，餐前、睡前和夜间血糖控制目标在60～99mg/dL；餐后血糖峰值在100～129mg/dL；A1C值≤6.0%，当然，前提是可以安全实现这些目标值。

Q5.2.降低CVD风险的目标

● R18.对于大多数DM患者而言，CVD是死亡的首要原因，因此，糖尿病综合管理计划应包括对CVD危险因素的控制（见表3）。

Q5.2.1.血压

● R19.对于糖尿病或糖尿病前期的患者，血压的目标值<130/80mmHg。

Q5.2.2.血脂

● R20.对于DM或糖尿病前期的患者，如果不存在CVD或CVD风险非常小，治疗的第一目标是，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的目标值<100 mg/dL；非高密度脂蛋白胆固醇的目标值≤130 mg/dL。对于最高危人群（明确CVD，或存在至少3个主要的CVD风险因素），治疗的第一目标是，LDL-C<70mg/dL；非高密度脂蛋白胆固醇的目标值≤100mg/dL（表3）。在男性，HDL-C>40mg/dL， 在 女 性，HDL-C>50mg/dL。如果甘油三酯浓度≥200mg/dL，非高密度脂蛋白胆固醇水平成为次要目标。

Q6.如何才能实现糖尿病综合管理计划的目标?

Q6.1.改变生活方式

● R21.医学营养治疗（MNT）必须个体化，而这通常需要经过培训的或注册的营养师、或有经验的医生来评估。调整胰岛素剂量（以匹配碳水化合物摄取量）、限制含蔗糖或高GI的食物、足够的蛋白摄入、采用“健康心脏”的饮食、管理体重以及进行足够的体育运动。

● R22.进行有规律的体育运动（包括有氧运动和阻力训练）是重要的，因为，对于2型糖尿病患者，运动可以改善多种心血管疾病危险因素、降低跌倒和骨折风险、提高自我价值感和幸福感以及改善血糖水平。增加体育运动也是减重和保持体重的主要组成部分。目前指南建议，每周至少进行150分钟中等强度的运动（如，快走）。患者在进行运动前必须考虑相关的运动禁忌和/或自身的身体限制，运动计划必须根据每位患者的运动目标和限制来确定。体育运动计划应逐步展开。

Q6.2.药物降血糖

治疗药物的选择，应根据药物自身的代谢特点和副作用来考虑，可参考2009年的AACE/ACE糖尿病血糖控制指南（Diabetes Algorithm for Glycemic Control）。

● R23.T1DM的所有患者都需要使用胰岛素来治疗，当然，2型糖尿病患者在非胰岛素药物治疗失败的情况下，也可以考虑使用胰岛素开控制高血糖。

● R24.降糖药物的主要作用可以从降低FPG还是PPG来考虑。但两者并不排斥，降低FPG的药物也可以降低PPG，反过来，降低PPG的药物也可以降低FPG，这样对降糖药物分类，只是可以帮助确定治疗的决策。TZD和磺脲类是主要的影响FPG的口服降糖药。二甲双胍和DPP-4抑制剂也“毫不逊色”地影响FPG。当使用胰岛素来治疗2型糖尿病患者的FPG时，大多数情况下，长效胰岛素应是首选；胰岛素类似物（甘精和地特）优于NPH，因为前者有更少的低血糖事件。起始治疗针对FPG还是PPG，涉及到对患者的综合评估，重点主要在自我血糖监测（SMBG）获得的血糖值。

● R25.对于餐后血糖高的患者，可考虑使用格列奈类、α-糖苷酶抑制剂、短效或速效胰岛素、以及二甲双胍。使用胰岛素控制餐后高血糖时，速效胰岛素类似物优于常规人胰岛素，因为前者的起始作用时间更快，作用时间更短，引起的低血糖也更少。

● R26.对于坚持使用一种药物控制血糖的患者，可考虑使用预混胰岛素类似物（将短效和中效胰岛素类似物混合在一起）；但是，这种给药方式不能改变药物的剂量，可能增加低血糖风险（和基础胰岛素或餐时胰岛素的灵活给药方式相比）。对于需要强化治疗的患者，可以考虑使用剂量灵活的餐时胰岛素来治疗。

● R27.对于治疗目标没有达到或不能维持有恶化倾向时，可以考虑强化治疗，并以适当的时间间隔进行血糖监测和药物调整，以优化治疗。对于大多数初始A1C值大于7.5%的患者，需要采用联合治疗的方案（不同作用机制的药物联合治疗）。