慢性肾病患者的血脂异常管理

梅奥诊所

2003年的美国肾脏病基金会（NKF）公布了肾脏疾病转归质量倡议（KDOQI）指南，其中包括了针对评估和治疗慢性肾病（CKDs）患者的血脂异常管理。KDOQI指南建议，应评估所有CKD患者的血脂水平，应检测的项目包括：空腹血糖、总胆固醇、LDL-C、HDL-C和甘油三酯水平。对于CKD第5期（表1）的患者，应立即进行血脂谱的检查，之后进行复查，每年一次；调整治疗方案后的2～3个月应进行1次血脂谱检查。此外，血脂异常的患者应尽可能对致血脂异常的次要因素进行评估（专栏）。

Pankaj Shah医师（内分泌糖尿病代谢和营养部门，梅奥诊所，罗切斯特，明尼苏达州）说：“CVD事件是CKD患者首要的死亡原因。这些患者的LDL-C、非HDL-C、低密度LDL-C、被氧化修饰的LDL-C、Lp(a)和C-反应蛋白水平增加。

在合并有肾病综合征的CKD患者，血浆甘油三酯水平的增加和HDL-C水平的降低更为显著。KDOQI指南（见图1和表2）的建议被一项大型的随机安慰剂组对照试验所采用，该试验旨在评估贝特类（fibrate）和他汀类（statins）的疗效。Shah博士注意到：“不过，从数据的第2次分析结果来看，轻度至中度CKD的患者，使用他汀类治疗，引起显著降低，在全因死亡和CVD原因死亡率。相对于非CKD者，这些益处看起来很耀眼。此外，对于CKD患者而言，他汀类已被证明是安全的，它不会影响到肾功能。但是，2项大规模的试验结果显示，对于接受血液透析的患者，使用他汀类治疗在降低CVD事件或死亡率上没有益处，尽管血脂水平的降低幅度和轻度至中度CKD患者相似。此外，对于轻度至中度CKD患者，使用gemfibrozil对主要的心血管事件或整体死亡率并没有影响。”

慢性肾病患者致血脂异常的次要因素疾病和相关背景：● 酒精摄入● 糖尿病● 甲状腺功能减退症● 肝病● 肾病综合症使用的药物：● 雄激素和雌激素● 抗惊厥药● β肾上腺素受体阻滞剂● 皮质激素类● 环孢菌素● 利尿剂● 高效抗逆转录病毒治疗(HAART)● 西罗莫司（免疫抑制药）● 异维甲酸

图1 CKD患者的血脂异常治疗途径

表1 CKD分期

表2 成人CKD患者的血脂治疗目标

Shah博士继续说：“只有一项大型研究的结果显示，对于肾移植术后的患者，使用他汀类治疗可以获得CVD和死亡方面的益处。临床上，对于甘油三酯水平≥500 mg/dL，且生活方式干预失败的患者，使用烟酸可以显著降低血脂水平。非CKD人群LDL-C的治疗目标和治疗策略不同。”

该研究观察到，血脂水平正常的严重CKD患者，类似于轻度至中度CKD患者。虽然，血脂水平正常的严重CKD患者有CVD事件降低的趋势，但是，对死亡结局没有影响。不过，他汀类潜在的治疗作用（预防器官排斥）正在接受研究调查。似乎有相当的证据支持，对合并血脂异常的轻度至中度CKD患者进行筛查和治疗。然而，对于接受血液透析和肾移植的患者使用他汀类，并没有强有力的证据支持。需要更多的研究来确定，他汀类对CKD第5期患者和接受肾移植患者的影响。