上海医疗保险经办服务管理体系解读

文/周云飞 龚忆莼

近年来，随着我国政府公共管理服务的逐步加强，公共服务机构的地位和作用日益凸现，公众对政府公共服务的要求也日趋提高。根据建设服务型政府的要求和优化政府公共服务的需要，标准化建设在公共服务领域逐步兴起，对规范政府的公共管理行为，提高政府公共服务的品质，满足社会迅速增长的公共需求，具有十分重要的现实意义和积极影响。现以上海市医疗保险经办管理服务为蓝本，简要介绍上海医疗保险公共服务管理体系推行标准化建设的一些思路和做法，以及对上海医保服务管理工作的展望。

一、上海医疗保险经办服务管理体系架构

从2001年本市全面实施城镇职工基本医疗保险起，城镇职工医疗保险开始步入社会化管理的轨道，成为本市医疗保险公共服务管理的新起点。根据社会化管理的需要，医疗保险经办机构将直接面向作为社会人的广大参保对象，由企业自行管理职工医疗保障的时代不复存在。医疗保险基金由社会保险经办机构统一征收；医疗保险部门在全市建设了联接各级医疗保险经办机构和各定点医疗机构、定点零售药店的计算机网络，以及统一的数据库和软件；参保人员使用统一的社会保障卡，在任何定点医疗机构就医并结算医疗费用；医疗保险基金由医保经办机构向定点医疗机构和定点零售药店统一支付；医疗保险经办机构开设的服务窗口向参保单位与参保个人提供各项社会服务。社会化管理催生了医疗保险的规范化管理，上海市医疗保险事务管理中心（以下简称上海市医保中心）对全市医疗保险经办管理服务工作实行统一管理，在18个区县均设立医疗保险事务中心及服务大厅，在263个街道（镇）社区事务受理中心内设立医疗保险事务服务点，面向全社会开展医疗保险经办管理服务工作。此外，还先后与外省市15个城市（地区）医疗保险经办机构开展协作，提供参保人员异地就医医疗费委托报销服务。

十余年来，上海市医疗保险服务一直推行医疗保险服务的规范化管理。在这一时期，本市医疗保险经办机构主要从以下方面对医疗保险经办管理服务工作进行了规范管理（见图1）：

图1 上海医疗保险经办服务管理规范

围绕上述体系，上海市医保中心制定与实施了一系列规范管理文件和项目，主要包括：

1.服务设施设备

2005年，作为当年市政府实事项目之一，本市开展了市、区县医保中心的标准化建设。上海市医保中心为此制订了“上海市区县医保中心标准化设计与建设技术规范”，全面改造了市、区县医保中心的基础设施与服务环境，实现了从外到内的统一配置，极大地改善了政府服务形象，为优质服务创造了有利条件与良好环境。

2.计算机系统与数据

本市医疗保险计算机系统研发工作起步较早，1996年便开始了医疗保险计算机操作系统的建设。目前已形成较为完整的全市医保经办管理服务计算机操作系统，包括医保个人帐户管理子系统、医保费用结算子系统、银医直联支付与监管子系统、医保基金财务核算子系统、医保费用辅助审核子系统、医保服务子系统、医保稽核警示子系统、业务档案扫描缩微与查询子系统，以及全市医保经办机构办公自动化（OA）系统。

目前，医疗保险基础数据信息的规范主要涉及到三方面的医疗保险数据信息，一是参保单位及参保人员的相关数据信息；二是定点医药机构结算费用的数据信息；三是医保社会服务的数据信息。其中，有关定点医药机构结算费用的数据信息，目前已建立或采用的标准代码有疾病分类库（ICD10-CM3）、药品代码库（细分到商品名、剂型、规格及生产厂商）、诊疗项目库、医用材料库、手术代码库（ICD9）、临床科室代码库、医师代码库。为了确保上述各类数据信息的准确性，还建立了日对帐制度，对全市500多家定点医疗机构每日上传的结算数据，通过日对帐系统逐日逐项进行核对。目前，全市定点医疗机构每月日对帐通过率基本达到100%。

而在医疗保险数据统计分析指标的规范方面，于2007年制定了《上海市医疗保险经办业务统计分析指标》，基本实现了业务数据统计分析的规范化。该统计分析指标根据不同的管理内容分成基本单元，每个单元再分为主要统计指标、次要统计指标、分析指标及监控指标，可从不同层面、不同角度反映医保制度政策的执行情况和医保经办服务的运行情况。

3.服务流程与质量控制

2001年起，本市统一制定了医疗保险经办管理服务操作规范，该规范分为内部运作项目、社会服务项目两大部分：前者针对经办机构内部处理的经办事务，后者针对面向社会的服务项目。该规范定期进行修订，最近完成修订的操作规范共列入63项经办管理服务项目。

2006年，制定与实施的《上海市医疗保险社会服务标准(试行)》主要内容包括：适用范围、服务宗旨、服务原则、服务要求、服务公约、服务项目；在硬件设施方面，有服务设施（含外部设施、内部设施）、服务柜台、服务环境（含外部环境、内部环境）的规范要求；在软件建设方面，有服务人员的仪容仪表、举止言谈、服务态度、现场服务、电话服务、特殊服务、服务公开、服务投诉和满意度调查等规范要求，以及医疗保险服务常用规范用语、医疗保险服务禁忌用语等。

4.服务安全与应急处置

2008年，制定与实施的《上海市医疗保险经办机构服务大厅突发事件处置应急预案》对医疗保险服务场所可能遇到的医保计算机系统故障、严重社会治安案件、严重灾害事故、服务对象突发严重疾病、服务对象疑似传染病、服务对象滞留等突发事件的处置，提出标准化的处理流程以及报告制度，并适时组织现场演练，以确保应急预案能够真正起到应急作用。

二、上海市医疗保险经办管理服务管理的标准化建设

近两年来，我国社会保险标准化建设正在以前所未有的速度向前推进。2009年7月，全国社会保险标准化技术委员会成立；2010年4月，人社部印发《关于开展社会保险标准化工作的指导意见》，我国的社会保险标准化建设正在掀开新的一页，对社会保险事业的长足发展势必产生深远的积极影响。社会保险经办机构要进一步适应形势发展的需要，不断增强经办管理服务能力，提高科学化管理水平，提升公众的服务满意度，就必须通过实施标准化战略，实现社会保险经办管理服务的全面统一、规范有序、公开透明和高效便捷，并在社会监督的前提下得到持续改进。上海市医保中心在这一进程中充分意识到发展契机，从更好地履行政府公共服务的责任出发，积极投入社会保险标准化建设。

2010年，上海市医保中心与有关标准化研究机构紧密合作，牵头组织全国范围内省市社保经办机构完成了全国社会保险标准化技术委员会委托的《社会保险服务总则》国家标准研制任务；成功申报了国家级服务业标准化试点项目（国标委服务[2010]57号），本市普陀区、宝山区医疗保险事务中心参加试点；牵头申报的《医疗保险服务规范》地方标准。围绕医疗保险服务标准化建设的各项工作正在全面、有序地展开。

1.制定上海市医疗保险标准体系表

根据GB/T 13016《标准体系表编制原则和要求》、GB/T 24421.2《服务业组织标准化工作指南第二部分：标准体系》，参照人社部社会保险标委会制定的人力资源和社会保障标准体系表，结合本市实际，拟定了上海市医疗保险服务标准体系（见图2）：

图2 上海市医疗保险服务标准体系

2.制定医疗保险服务标准体系明细表及相关标准文件

根据上述标准体系，上海市医保中心结合医疗保险服务的特点及本市实际，正在制定标准体系明细表，确定医疗保险服务标准化的各种标准文件，由相关的国家标准、地方标准，以及待拟定的企业标准（或称机构标准）所组成。

在标准化管理方面，将制定标准化管理办法、标准体系表编制导则和标准制定与复审程序，用以指导服务标准化工作的有序开展。围绕医疗保险经办管理服务的各项内容及要求，将制定医疗保险服务规范、医疗保险业务档案管理规范、医疗保险基金管理规范、计算机系统及数据管理规范、医疗保险经办机构岗位设置规范、医疗保险内控管理规范等标准，以及医疗保险经办机构各个岗位的工作标准、各项经办服务事项的操作规范和内部管理事项规范等，预计将制定与实施数百个标准文件。

3.建立执行医疗保险服务标准的组织体系和运行管理机制

上海市医保中心已经将2011年设定为本市医疗保险经办机构的“标准化建设年”。围绕着标准化工作，市、区县医保中心分别成立了标准化工作领导小组及标准化工作小组，确定了标准化工作专职人员及部门兼职人员并明确了职责；在机构内部全面开展了标准化知识的全员培训；各项标准文件的制定、宣贯、执行及持续改进工作将依照计划有序展开。标准化工作还被列入到区县医保中心、机构内各部门以及全体员工的考核项目。综观全局，一方面，上海医疗保险服务过去曾有扎实的规范化管理基础；另一方面，通过标准化工作的组织保证和机制推动，本市医疗保险服务标准化工作必将落实到位，有力推进，显现成效。

三、上海市推进医疗保险服务管理的展望

上海市医保中心试身医疗保险服务标准化建设，无论是在思想观念上，还是在探索实践上，都将使本市医疗保险服务迈上一个更高的台阶，展现出全新的面貌。在推进标准化建设的进程中，上海市医保中心紧紧围绕“以人为本、至善至诚”的医保服务宗旨，汲取先进的管理理念，把握科学管理的方向，追求卓越的服务品质，由此引发的深刻思考和启示，将对医疗保险服务的科学发展起到基础性、根本性的重要作用。

1.标准化要求全面建设公共服务的质量管理体系

在本市医疗保险服务规范化管理时期，并不要求将医疗保险服务作为一个完整的体系进行通盘考虑，往往是从某个单一的需求出发，制定相关的规范管理文件，实现局部性的规范管理，本文前述的规范化管理就是例证。在推行标准化建设中，首先要求构建目标明确、结构完整、层次清晰的标准体系，在体系指导下制定和完善相应的标准，并通过各项标准的实施和监督，对整个医疗保险服务体系发挥指导作用。由此可见，标准化管理比较一般意义上的规范管理，有其科学理论、完整体系、管理步骤和持续改进的措施，并且为国内外的成功经验所证明。从规范化管理向标准化管理发展，是时势所趋、发展使然，必将医疗保险服务提升到一个全新的科学管理境界。

2.标准化是提升公共服务品质的科学方式

建设服务型政府，首先必须充分树立执政为民的思想理念，同时又必须有一套行之有效的管理方式与手段，用以克服公共服务的随意性，规范公共服务的行为，增加公共服务的透明度，提高公共服务的效率，而标准化建设正是实现这一目标的科学路径。通过实施服务设施设备标准，可以实现服务环境的规范统一；通过实施服务操作规范，可以统一服务流程，提高服务效率；通过实施服务质量控制标准，可以及时反映与持续改进服务品质。同时，公共服务机构绩效管理的标准化，有利于落实岗位职责与工作标准，增强内控和建立有效的激励与制约机制。虽然，我国公共服务标准化尚处于起步阶段，标准化尚未形成公共服务管理的主流，但这方面的探索与实践必将充分表明标准化对提升公共服务品质的重要作用与持久价值。

3.标准化是一个持续评价与改进的过程

与规范化管理不同的是，标准化将持续评价与改进作为其必要环节，通过持续和客观公正的评价体系，随时反映服务过程中的各种问题与不足，反映服务对象的满意度，使公共服务有了可测量和可评估的标杆，据此简化服务流程，优化服务品质，不断进行改进与创新，探求公共服务的最佳方式，满足广大服务对象对公共服务的需求。这种持续改进对公共服务意义重大，使公共服务以“自我”为中心转变为以“顾客”为中心，更多地关注服务对象的客观需要，关注服务对象对公共服务的感受，公共服务不仅仅是保证服务的提供，更要保证服务的品质，在提供公共服务中充分体现人本精神，使公共服务成为我国经济快速发展、社会和谐进步大背景下，政府着力维护和增进公共利益的根本体现。