小肠ED导管在小儿术后早期炎性肠梗阻的应用价值

肖 东， 李苏伊， 刘 欣， 张 翅， 曾洪武 (深圳市儿童医院外科， 深圳 518026)

术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflammatory small bowel obstruction，EPISBO)是腹部手术后早期严重并发症之一，临床上目前多采用保守治疗，其中持续胃肠减压是治疗中重要一环［1］。我科于2007－06～2010－10收治小儿腹部术后早期炎性肠梗阻27例，采用小肠ED导管减压，辅以综合治疗，效果良好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2007－06～2010－10我科共收治小儿腹部术后早期炎性肠梗阻27例，年龄3个月至10岁，均有开腹手术史。应用小肠ED导管减压治疗的12例患者设为试验组，包括:梅克尔憩室肠穿孔1例，急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎4例，结肠穿孔3例，胆总管囊肿自发穿孔2例，结肠肿瘤术后1例，肠造瘘关瘘并粘连性肠梗阻1例。同期收治的15例患者设为对照组，其中梅克尔憩室肠穿孔2例，急性阑尾炎穿孔并弥漫性腹膜炎4例，腹腔脓肿1例，结肠穿孔2例，回肠穿孔1例，膈下脓肿1例，肠造瘘2例，急性肠套叠2例，应用鼻胃管减压治疗。两组患者在年龄、性别方面差异无统计学意义(P ＞0.05，见表2)。

表1 两组一般资料比较Tab 1 Comparison of baseline of patients between 2 groups

1.2 治疗材料 试验组选用大连库利艾特公司生产的CLINY Silicone ED Tube with Stylet(具备前导子的小肠ED导管)，该导管长1 500 mm，预先装有管芯金属导丝，尾部分为润滑剂入口和引流口，管壁上印有X线造影线，纯硅胶材料组织生物相容性好，头端为三连珠金属引导子，同时具备大内腔的优点。对照组选用如皋市贝康医疗器材有限公司生产的一次性硅胶胃管。

1.3 治疗方法 所有患者均:①禁食，实施胃减压或肠减压;②维持水、电解质与酸碱平衡;③完全胃肠外营养(TPN)，同时纠正低蛋白血症;④应用生长抑素和控制感染。另外，对照组采用一次性硅胶胃管实行胃减压治疗;试验组采用大连库利艾特公司生产小肠ED导管实行肠减压治疗。

1.4 小肠ED导管放置方法 取仰卧位，置管前口服利多卡因凝胶麻醉口咽部黏膜，在X线透视监视下，导管经一侧鼻孔缓缓插入，托起患儿头部，将患儿下颌靠近胸骨柄，使导管顺利通过会厌进入食道、胃，当导管前端朝向胃大弯处时，随插入动作缓缓向右转动身体至右侧卧位，同时捻动并推进导管使其前端金属引导子沿胃大弯滑行越过幽门，当导管插置屈氏韧带附近时，可推注少量泛影葡胺确认导管前端位置，同时再向胃内预置一段导管，使其在胃内呈松弛状态，然后固定导管，拔除管芯丝，拔管芯丝前先向导管辅助孔内注入石蜡油，同时转动管芯丝尾部旋扭，确认管芯丝滑动自如后徐徐拔出，切勿使用蛮力，否则易导致插管失败。置管后导管前端引导子可继续随肠蠕动向远端运动。随后可通过观察管壁上X线造影线和导管尖端金属前导子的位置确定其插入深度。强调持续低压吸引，压力值接近10－25 cmH2O。减压期间同时开放导管辅助孔，可避免导管吸壁。

1.5 观察指标 引流量，排气、排便恢复时间、置管天数。

1.6 统计学分析 用SPSS17.0统计学软件，数据用±s表示，组间比较采用t检验进行统计学分析，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 27例接受保守治疗患儿中，25例患儿均行保守治疗成功，临床症状改善和治疗效果见表2。两组中各1例均因疗程中途中转手术，未再被纳入观察。试验组1例肠穿孔术后患儿，实施减压第3天(首次术后7 d)因症状加重，再次手术探查，术中见腹腔内严重粘连无法进入而中止手术，继续保守治疗。对照组1例阑尾脓肿术后患儿，因治疗期间再次出现高热，CT检查提示肠间积液，再次手术探查，术中证实为肠间隙脓肿，行腹腔引流术治愈。

2.2 典型病例 试验组1例典型病例，女，1.5岁，结肠肿瘤术后2 d出现排气等肠蠕动恢复征象，术后第6天再次出现肠梗阻症状，腹平片(正侧位)显示小肠内积气扩张明显，肠袢固定，骶前无气体影(图1)。实施小肠ED导管肠减压治疗，置入小肠ED导管3 d后肠梗阻症状逐渐缓解，复查腹平片可见肠袢消失，原积气扩张的肠管直径较置管前明显缩小，结肠气体增加，小肠内可见高密度的导管影像(图1)。

表2 两组患者治疗效果观察(±s)Tab 2Comparison of efficacy between 2 groups(±s)

表2 两组患者治疗效果观察(±s)Tab 2Comparison of efficacy between 2 groups(±s)

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3 讨论

术后早期炎性肠梗阻是发生在术后早期由于手术创伤和腹腔炎症等原因导致肠壁水肿、渗出和粘连而形成一种机械性与动力性共存的粘连性肠梗阻［1，2］。此时若再行手术治疗，不仅难以确定梗阻部位，反而会加重损伤。随着炎症的消退，肠壁水肿造成的肠腔阻塞会逐渐缓解，且很少发生肠绞窄，因此非手术治疗被国内外同行一致认为是首选方案［3，4］。

图1 患者，女，1.5岁ED导管置管前和置管后3 d正侧位X片Fig 1 X rays of a 1.5-year-old girl before and after intubation

发生术后早期炎性肠梗阻以后，因肠道内气体和液体的潴留以及随之而来的肠腔内压力的增高，肠壁的血液循环受到影响。所以只有及时、有效地解除肠腔内压，才能使过度膨胀的肠管尽快得以回缩，减轻肠壁血液循环障碍，阻断肠梗阻的病理过程，这即是治疗本病的重要环节［5］。传统胃肠减压使用的是短导管，末端置于胃内引流胃液，实质为胃内减压，间接对幽门以下的肠内容物施行减压，对于过度膨胀的肠管达不到良好的减压效果，虽可治愈，但恢复慢，病程长。为达到满意的减压效果，外科学者先后开发研制了多种导管用于肠内减压，如Miller-Abbott管、Dennis管、齐腾式管等，虽有一定疗效但仍存许多问题。目前在成人外科使用的CLINY肠梗阻导管因其解决了其他导管较难通过幽门的问题，直接进行肠腔内减压，效果良好，使此治疗方法得以确立［6，7］。由于本病在小儿发病率低，目前国内小儿外科鲜有相关报道。作者借鉴成人外科使用肠梗阻导管治疗术后早期炎性肠梗阻的经验，选用适合婴幼儿的由大连库利艾特公司生产的CLINY Silicone ED Tube with Stylet(具备前导子的小肠ED导管)对肠内容物直接减压。

小肠ED导管用于本病治疗的优势:①通过设在导管前端的念珠状金属导子，引导导管几乎可以100%顺利穿过幽门，继而随肠蠕动不断前进。②直接引流梗阻近端肠内潴留物，多孔分段引流，引流效率高。③随着肠壁张力降低，肠壁血液循环改善，可以直接降低膨胀肠管的压力，促进肠管尽快恢复蠕动功能，临床症状随之好转。

本组患儿置入小肠ED导管均顺利完成，无不耐受及并发症发生。依据患儿置管时间，统计了前5 d的引流量，结果显示，小肠ED导管组(试验组)在置管后前3 d引流量明显多于对照组，尤以第2天引流量差异性最为明显(P=0.02)，说明肠内减压效果优于胃内减压。试验组患儿随着肠内潴留液的充分引流，肠腔内压力锐减，肠壁血液循环得以改善，肠蠕动功能逐渐恢复。置管后第4，5天引流量逐渐减少。与之对应的，在排气、排便恢复时间、置管天数等方面试验组较对照组亦明显缩短。文中图1所示为试验组一典型病例，实施小肠ED导管进行肠减压治疗3 d后临床症状与体征改善明显，治疗前后腹部正侧位X片对比亦可见明显变化，证明此方法疗效肯定。

研究结果显示试验组与对照组在患儿年龄、性别、病情等方面无统计学差异，而两组在置管后的引流量、排气、排便恢复时间、置管天数、腹部X平片等方面具有统计学差异，说明小肠ED导管能有效施行肠减压，促进肠蠕动恢复，治疗小儿术后早期炎性肠梗阻作用明显。应用小肠ED导管治疗小儿术后早期炎性肠梗阻是一种安全、可行、耐受性好、不良反应少的肠减压新方法。本研究目的是探索一种适用于小儿术后早期炎性肠梗阻治疗方法，同时为循证医学提供临床依据。

［1］ 黎介寿.认识术后早期炎症性肠梗阻的特性［J］.中国实用外科杂志，1998，18(7):387 －388.

［2］ 李幼生，黎介寿.再论术后早期炎性肠梗阻［J］.中国实用外科杂志，2005，26(1):38 －39.

［3］ 朱维铭，李宁，黎介寿.术后早期炎性肠梗阻的治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22(3):219 －220.

［4］ Ellozy SH，Harris MT，Bauer JJ，et al.Early post-operative smallbowl obstructions［J］.Dis Colon Rectum，2002，45(9):1214 －1217.

［5］ Gowen GF.Decompression is essential in the management of small bowel obstruction［J］.Am J Surg，1997，173(6):459 －468.

［6］ Gowen GF.Long tube decompression is successful in 90%of patients with adhesive small bowel obstruction［J］.Am J Surg，2003，185(6):512－515.

［7］ 洪捷敏，林琪，何伟，等.经鼻肠梗阻导管与鼻胃管在单纯性粘连性小肠梗阻治疗中作用的对比研究［J］.中国内镜杂志，2009，15(2):129 －131.