无创正压通气治疗重症哮喘的临床观察

卢经伟,邹 彦 (荆州市胸科医院内科,湖北荆州4340230)

近年来随着机械通气技术的不断完善和广泛应用,呼吸衰竭的预后有了明显改善,由于无创正压通气具有无创和并发症少的优点,无创正压通气 (NPPV)已广泛应用于多种疾病所致的呼吸衰竭并取得了较好疗效[1],但在重症哮喘中的应用目前仍存在较多争议。我们自2004年4月至2009年4月5年来应用NPPV技术,使用双水平气道正压通气 (BiPAP)治疗重症哮喘患者,取得了满意的疗效,现总结报道如下。

1 对象与方法

1.1 一般资料

2004年4月至2009年4月我院收治的急性重症哮喘患者30例,其诊断及分级标准均符合2003年制定的 《支气管哮喘防治指南》诊断标准[2],随机分为两组。无创通气+药物治疗组 (实验组)16例,男13例,女3例,年龄19～68岁,病程3～56年,加重4～12h;药物治疗组 (对照组)14例,男12例,女2例,年龄20～66岁,病程5～53年,加重5～16h。两组患者的年龄、病程、加重程度,经统计学处理,无统计学意义 (P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法

30例患者常规综合治疗,包括氧疗、足量糖皮质激素、抗感染、纠正酸碱平衡和电解质紊乱等,必要时给予呼吸兴奋剂治疗。在此基础上,对照组给予鼻导管吸氧,1～2L/min。实验组加用BiPAP呼吸机 (沙利文)经口鼻面罩辅助通气,氧流量5L/min,工作模式采用S/T模式 (自主呼吸/时间切换)或压力支持通气 (PSV)+呼气末正压 (Peep),吸气压力 (IPAP)范围为8～20cmH2O,由低逐渐增高,呼气末气道正压 (EPAP),从3cmH2O开始,逐渐增高至5cmH2O,通气初期医生在床边密切观察,根据患者的舒适程度及外周氧饱和度 (SPO2)及时调整IPAP和PEEP等参数,直至合适的治疗水平。

1.3 观察指标

监测实施后记录两组治疗前、治疗6、24h后血气指标及部分生理学指标变化 (呼吸、心率等),人机配合情况和漏气情况以及并发症等。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 一般情况

两组患者经治疗2d后呼吸困难、胸闷、口唇发绀、哮鸣音等均明显改善。在观察期间,实验组有1例呼吸衰竭加重改行有创通气后缓解。对照组有4例呼吸衰竭加重,3例行有创通气,1例放弃治疗死亡。

2.2 血气分析结果比较

两组患者治疗前血气分析差异无统计学意义 (P＞0.05),对照组治疗6、24h后血气分析有改善;血气分析的提升值 (即Δ paCO2、ΔpaO2、Δ SaO2)改善程度较小,差异有统计学意义。实验组治疗6h血气即有明显改善 (P＜0.01),治疗24h进一步改善 (P＜0.01),与治疗前及对照组比较差异有统计学意义 (P＜0.01,P＜0.05),说明实验组治疗6h、24h后血气均优于对照组,见表1。

表1 两组治疗前后血气分析结果比较

2.3 并发症

16例无创通气治疗患者中有2例出现胃肠胀气,经适当降低IPAP或插胃管后缓解。5例患者初始出现上机耐受性差,欠合作,经调节参数,更换面罩款型。床边沟通说服后均配合治疗,1例出现呼吸衰竭恶化,改行有创通气治疗。16例均未出现与BiPAP呼吸机相关的严重并发症。

3 讨 论

重症支气管哮喘由于严重支气管痉挛,气道黏膜充血水肿,痰栓堵塞,气道阻力显著增高,肺通气不足,引起急性二氧化碳潴留和低氧血症导致的严重呼吸困难,病情凶险,常需有创机械通气抢救生命。近年来不断报道有越来越多的国内外学者应用无创正压通气辅助治疗重症哮喘,并取得了一定的临床疗效[3]。我们的资料也表明早期应用NPPV可在一定程度上改善患者的通气功能和氧合状态。实验组经治疗后,PaO2和SaO2较治疗前和对照组相同时段治疗后均明显升高,PaCO2显著降低,能迅速改善血气和临床症状。表明在常规治疗基础上,合理早期应用BiPAP治疗重度哮喘疗效优于对照组,同时对重度哮喘早期避免气管插管有积极意义,值得进一步探讨[4]。另外资料显示,实验组治疗6h和24h后各项指标有显著改善,说明随着时间的延长,病情逐渐好转,对通气时间的选择有参考意义。

众所周知,NPPV之所以对重症哮喘治疗有效,主要机制为:①增加肺泡通气量。②克服气道阻力,提供外加呼气末气道内正压 (peep)对抗内源性呼气末正压 (peepi)。③减少吸气作功,缓解呼吸肌疲劳。我们选择适当的PEEP(3～5cmH2O),可对抗PEEPi,减少吸气肌负荷,减少呼吸功耗,改善人机配合。有资料表明即使水平低于PEEPi以下,PEEP并不增加胸内压,因而不增加气压伤的发生率,亦无循环抑制作用[5]。我们还发现通过提高吸氧浓度迅速改善缺氧的患者,无创通气效果明显,而缺氧不能短期内改善的患者,提示存在痰液阻塞气道、肺部感染严重等影响无创通气效果的因素,治疗过程中以下措施可进一步改善通气效果:①尽可能使患者保持半卧位,头高卧位,减少腹腔脏器对隔肌的压迫。②选用平台型呼气阀防止重复呼吸,防止面罩漏气,增加通气效果。③吸氧浓度不宜过高,使动脉血氧饱和度在88%～90%,保持低氧对呼吸中枢的刺激作用。④加强气道管理,采用祛痰、吸痰等多种措施协助患者清除气道分泌物。

本资料表明NPPV应用于重症哮喘是行之有效的,对绝大多数患者能较好改善临床病状和血气分析指标。由于NPPV常无严重并发症,治疗场所可在普通病区,患者及家属容易接受。但对NPPV治疗效果不佳,病情恶化者应及时改有创通气。本文由于样本量少,其结论仍需大量样本进一步验证。

[1]曹惠芳,余海,黄帆.无创双水平正压通气治疗两种不同病因致急性呼吸衰竭的疗效评价[J].中国呼吸与危重监护杂志,2005,4(1):34-37.

[2]中华医学会呼吸病学分会哮喘组.支气管哮喘诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志,2003,26(3):132-138.

[3]越珊,孔晖.无创正压通气治疗急性重症哮喘[J].中国呼吸与危重监护杂志,2003,2(2):113.

[4]吴凯,朱晔涵.重症支气管哮喘无创正压通气的疗效评价[J].中国临床医学,2006,13(2):212-213.

[5]武红莉,潘藩,田瑞雪.双水平气道正压治疗重症哮喘患者的临床研究[J].国际呼吸杂志,2007,27(15):1125-1127.