辨证治疗稳定型劳累性心绞痛 120例

彭亚南 中国核工业北京 401医院中医科 (北京 102413)

稳定型劳累性心绞痛是临床常见疾病之一,发病率高,据统计约占冠心病患者的 60%以上[1],严重影响着人们的身心健康。中医称为“胸痹心痛”。常由一过性心肌耗氧量增加引起,在劳累、情绪波动等因素下诱发。其特点为发病急,发作时病情危重,需速效救心丸、硝酸甘油等含服才能缓解症状。我们在临床中根据中医辨证施治的原则,对 120例患者采取中医辨证治疗,取得了较满意的疗效。现报道如下。

临床资料 180例患者均为 2006年 1月至 2010年 10月在我院中医科门诊就诊的稳定型劳累性心绞痛患者,按 2∶1比例随机分为治疗组(120例)和对照组(60例)。入组时参照《内科学》将胸痹按症状轻重分为 4级(Ⅰ级为轻度,Ⅱ级为中度,Ⅲ级为较重度,Ⅳ级为重度)[2]。 其中治疗组 120例,男 53例,女 67例,年龄 40～ 75岁,平均年龄 (65±10)岁;病程 4个月至 20年 ,平均 (6.47± 1.95)年;胸痹分级:轻度 39例 ,中度45例,较重度 29例,重度 7例;合并高血脂 58例。 对照组 60例 ,男 27例 ,女 33例 ,年龄 40～ 75岁 ,平均年龄 (64±12)岁;病程 4个月～ 20年,平均 (6.76± 1.86)年;胸痹分级:轻度 19例,中度 24例,较重度 14例,重度 3例;合并高血脂 27例。经统计学分析,两组病例在性别、年龄、病程、临床症状等方面差异无显著性(P＞0.05),具有可比性。

纳入标准 所有患者均依据 WHO《缺血性心脏病的命名及诊断标准》判断符合劳累性心绞痛者[3]。每周发作次数≥5次,经休息或含服硝酸甘油可缓解症状。排除高血压(＞ 160/100mm Hg)、糖尿病、心律失常、严重心力衰竭及肝肾损害者。

治疗方法 对照组(60例)给予西医常规治疗:硝酸酯类、β受体阻滞剂、钙拮抗剂、阿司匹林,高血脂患者给予降脂药。治疗组(120例)在对照组常规治疗基础上加用中药治疗。治疗组患者根据中医辨证分为五型论治。治疗组患者在治疗期间均停用降脂药。两组在治疗期间凡有心绞痛发作酌情给予硝酸甘油舌下含服并记录心绞痛发作次数和硝酸甘油用量。

心血瘀阻证 胸部刺痛或绞痛,固定不移,入夜更甚,时或心悸不宁,舌质紫暗,脉沉涩。治法:活血化瘀,通络止痛。方药:血府逐瘀汤加减。

痰浊壅塞证 胸闷如窒而痛,或痛引肩背,气短喘促,肢体沉重,形体肥胖.痰多,舌苔浊腻,脉滑。治法:通阳泄浊,豁痰开结。方药:栝蒌薤白半夏汤加味。

寒凝心脉证 胸痛彻背,感寒病甚,胸闷气短,心悸,重则喘息,不能平卧,面色苍白,四肢厥冷,舌苔白,脉沉细。立法:辛温通阳开痹散寒。方药:瓜蒌薤白白酒汤加味。

心肾阴虚证 胸闷且痛,心悸盗汗,心烦不寐,腰酸膝软,耳鸣头晕,舌红或有紫斑,脉细数或沉涩。治法:滋阴益肾养心安神。方药:左归饮加减。

气阴两虚证 胸闷隐痛,时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌偏红或有齿印,脉细弱无力或结代。治法:益气养阴,活血通络。方药:生脉散合人参养营汤加减。

疗效标准 参照卫生部发布的《中药新药临床研究指导原则》将疗效分为显效、有效、无效。显效:心绞痛症状分级降低两级,原为 I、Ⅱ级者心绞痛基本消失,不用或基本不用硝酸甘油,休息时心电图恢复正常或大致正常;有效:心绞痛症状降低一级,硝酸甘油用量减少一半以上,休息时心电图 S-T段下降回升 0.05mV以上,但未正常 ,在主要导联倒置 T波变浅 (达25%以上)或 T波由平坦转为直立;无效:症状及硝酸甘油用量无改变,或虽有所减少,但未达到改善程度,休息时心电图与治疗前基本相同。总有效率=(显效+有效)/n×100%。疗程 4周为 1个疗程。观察两个疗程进行疗效评价。

统计学方法 所有数据采用 SPSS16.0统计学软件进行分析。计量资料以±s表示,计数资料采用i2检验,治疗前后比较采用 t检验,以 P≤0.05为差异有统计学意义。

治疗结果 治疗后两组心绞痛症状改善情况比较见表 1。

表1 治疗后两组心绞痛症状改善情况比较 [n(%)]

治疗后两组心电图变化情况比较 见表 2。

表2 治疗后两组心电图变化情况比较[n(%)]

两组治疗前后硝酸甘油用量比较 两组患者治疗后硝酸甘油用量明显减少,且治疗组优于对照组(P＜ 0.01)。 见表 3。

表3 两组治疗前后硝酸甘油用量比较(m/mg)

两组治疗后血脂变化情况比较 两组治疗后血清总胆固醇和低密度脂蛋白较治疗前明显降低,且治疗组优于对照组(P＜0.01)。两组患者甘油三酯和高密度脂蛋白在治疗前后无明显变化(P＞ 0.05)。结果见表 4。

治疗组各证型疗效比较 见表 5。

表4 两组治疗后血脂变化情况比较 (±s)

表4 两组治疗后血脂变化情况比较 (±s)

组 别 时 间 TG TC LDL-C HDL-C治疗组 治疗前 1.64±0.72 4.83±1.12 2.63±0.68 1.23±0.16(n=58) 治疗后 1.32± 0.57 3.83± 0.23 1.81± 0.46 1.33± 0.16对照组 治疗前 1.68±0.69 4.76±1.13 2.61±0.79 1.13±0.43(n=27) 治疗后 1.40± 0.63 4.27± 0.68 2.26± 0.51 1.27± 0.20

表5 治疗组各证型疗效比较 [n(%)]

不良反应 治疗过程中,各组间均未见明显的不良反应。

讨 论 稳定型劳累性心绞痛属于中医“胸痹”范畴。西医认为是由于冠状动脉粥样硬化,管腔阻塞或冠状动脉痉挛引起心肌供血不足,导致心肌急剧缺血缺氧所致。中医认为胸痹病位在心,与脾肾有关。《金匮要略◦胸痹心痛短气病脉证治》中讲:“夫脉当取太过不及,阳微阴阳微阴弦,即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也”。故病机总属阳微阴弦,阳微是指各脏腑功能的不足,阴弦是指在阳微的基础上产生的血瘀、寒凝、气滞、痰阻等因素。但其根本因素是血瘀经脉不通,我们在临床中把就诊的稳定型劳累性心绞痛患者进行辨证论治大致分成心血瘀阻型、痰浊壅塞型、寒凝心脉、心肾阴虚型、气阴两虚五型加减治疗。在辨证分型治疗中活血化瘀是一个贯彻始终的原则。我们在临床中根据病情辨证施治,随症加减,较有效地改善了患者的全身状况,从而使心绞痛症状有明显改善。从 120例临床病例观察来看,稳定型劳累性心绞痛患者加用中医辨证治疗后,心绞痛症状及心电图 ST-T、T波获得显著改善,患者心绞痛发作频率和硝酸甘油用量显著减少,中医还能有效降低血脂具有良好的调脂作用,其疗效优于单纯西药组。

在稳定型劳累性心绞痛的患者中,我们观察到有五成以上的患者都伴随高血脂症状,高脂血症是冠心病的“启动和促使因子”[4]。故降低 TC、TG和 LDL-C对治疗稳定型劳累性心绞痛有积极的作用。我们在临床中对伴有高血脂症的患者水蛭、全蝎、蜈蚣、土鳖虫等药物,据现代药理研究,这些药物有抑制血管中枢、扩张血管、阻止酶对纤维蛋白原的激活作用,同时能降低血液粘稠度、抑制血栓形成;并可促进脂质代谢,预防动脉粥样硬化的形成,诸药合用起到扩张冠脉、缓解冠脉痉挛、增加冠脉血供、减少心肌耗氧、降低血脂、抗凝等作用。

综上所述,中医辨证治疗稳定型劳累性心绞痛能有效缓解心绞痛症状,改善心电图 ST-T、T波,减少心绞痛发作频率和硝酸甘油用量,调节血脂,无明显不良反应。

[1] 杨晓黎.通心络胶囊治疗伴高血脂血症冠心病心绞痛 45例观察 [J].中国医学论坛报,2003,5(12):35-36.

[2] 陈灏珠.实用内科学 [M].第 10版.北京:人民卫生出版社,1997:877-882.

[3] 国际心脏病学会和协会 WHO命名标准联合专题组.缺血性心脏病命名及诊断标准 [J].中华心血管杂志,1981,9(11):75-77.

[4] 陈小红.通心络治疗伴高脂血症的劳累性心绞痛疗效观察 [J].广东药学院学报,2004(1):81-82.