对高龄老年冠心病介入治疗无陪护患者的临床观察

徐宁，王慧慧，张灵

随着我国跨入老龄化社会及心脑血管疾病的增加，老年问题已被日趋引起重视。老年患者常合并多种疾病，且躯体疾病常与心理疾病共存，使得原有疾病症状加重［1］，并增加了临床治疗的难度。经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是采用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉，从而改善心肌的血流灌注的方法。具有创伤小、安全、成功率高、易被患者接受等特点，近年来得到迅速发展。但其各种并发症仍占一定比例，特别在老年患者中更具高风险性，老年患者由于子女在外地工作或学习、工作忙、丧偶、甚至身边无亲人照顾，在患病住院期间处于无陪护状态，都增加了对此手术治疗的恐惧感。我们对2009年1月至2010年12月住院24例高龄老年冠心病患者在介入治疗的前后给予有效的无亲人陪同护理措施及心理干预，减少老年患者介入治疗中与护理相关的并发症和心理恐惧感，取得了较好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2010年12月收住的入选病例高龄老年冠心病患者47例，随机分为无陪护组24例，年龄70～96(78.7±15.3)岁，男性13例，女性11例。同期住院23例患者年龄70～91岁(79.0±16.2)岁，有亲人或雇工陪护作为对照组。两组间一般资料见表1。两组年龄、性别、丧偶、靶血管病变部位，合并症及服药情况、入院时的心理状态均无显著性差异(P均＜0.05)(表1)。入选标准:年龄≥70岁;冠脉造影显示至少一支冠状动脉狭窄≥75%并需要介入干预置入支架治疗。排除标准(任何一项):感染，肿瘤，结缔组织病或自身免疫性疾病，血肌酐≥1.2 mg/dl，肝功能异常，左冠状动脉主干病变，需干预两支以上病变，慢性闭塞病变及抗血小板和抗凝药物禁忌者。

1.2 护理方法

1.2.1 常规护理评估 患者入院第一天，首先进行护理安全评估，包括:①一般健康状况:如患者的基本信息、健康史、生活自理能力等。②心理状况:采用综合性医院焦虑抑郁量表评定患者的焦虑、抑郁状态。③一般护理:责任护士根据患者的具体情况制定个体化护理方案，对患者的冠心病及介入相关知识掌握情况、个人生活方式、心理状态、服药情况和健康需求进行评估。对照组要求所有患者必须有家属或雇工进行陪护。无陪护组谢绝所有亲人及雇工的陪护，护理过程完全由护理小组统一进行。

表1 高龄老年冠心病患者一般资料

1.2.2 成立护理小组 无陪护组专门成立护理小组，由责任护士、助理护士和主管医生组成，全程由护理小组承担。对护理小组成员进行培训，重点在于各层级护理人员必须掌握老年人的护理特点、无陪护工作流程、各层级人员的工作职责及安全防护措施，应特别重视助理护士及护理员的护理安全知识培训，从而规避护理风险。无陪护组由小组成员(医生、护士)与患者共同根据评估结果制定健康教育计划，采取集中授课、一对一指导、医患座谈、发放科普资料、健康教育手册等对患者进行健康教育。护理小组掌握患者生活方式的改善情况、近期的心理状态、对用药情况及饮食起居情况等进行记录，并督促其落实。

1.2.3 心理干预措施 评估患者的心理状态，制定个性化的心理干预方案。建立良好的护患关系。根据患者的心理状态，有针对性的进行心理疏导。向患者讲解冠心病和抑郁症的相关知识，使其认识疾病，重视疾病，缓解惧怕心理，鼓励患者配合各项治疗。

1.3 医疗护理项目及检测指标

1.3.1 术前护理 向患者讲解相关医学知识，重点宣教术后注意事项，使患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。术前训练床上排尿、排便习惯，指导进食富含纤维素饮食，增加饮水，从而预防便秘。协助腹部按摩，便秘严重时予开塞露纳肛，番泻叶泡饮或灌肠。指导排便时勿过度用力，协助使用便盆避免因放置便器用力诱发出血。

1.3.2 术后观察与护理 术后肢体应严格制动，拔管后继续平卧，制动24 h。穿刺部位按压30 min，至无出血止，予1 kg沙袋加压6～8 h。应加强巡视观察，注意肢体位置是否恰当，穿刺局部有无出血、渗血，术肢颜色，温度及足背动脉搏动情况。出现血肿时，应记录其大小、颜色、表面张力，以判断其是否继续增大。同时，观察沙袋有无移位，绷带是否松动等。患者若局部疼痛，或有湿热感时应及时协助处理。术后予心电监护，监测心率、血压变化，及时发现如血压下降、心率增快、心慌等出血征兆。必要时输血、补液治疗;积极控制高血压，预防穿刺处出血。监测PT+APTT，以便调整抗凝药物用量。严密观察皮肤、牙龈及大小便颜色，早期发现出血征兆。

1.3.3 检测指标 无陪护组术前及术后焦虑及抑郁量表的评分及医院护理部自行设计的满意度调查评分。经强化护理知识的宣教观察术中曝光时间、术后发生尿潴留、穿刺部位血肿的例数及住院时间在两组患者中的变化。

1.4 统计学方法 计量资料以均数±标准差表示，组间比较用t检验。计数资料以百分数表示，采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无陪护组对手术及疾病的焦虑抑郁状态得以改善 24例患者入出院前后焦虑得分分别为(7.10±3.6)分、(5.48±3.01)分(t=0.046，P＜0.05)。抑郁得分分别为(6.58±3.7)分、(4.97±3.56)分(t=4.036，P＜0.05)。两者差异均具有统计学意义。表明对无陪住院老年患者实施专项无陪护的护理管理方法有助于减轻患者的焦虑、抑郁心理。

2.2 护理相关的手术并发症减少及患者及家属对护理质量的满意度提高(表2) 无陪护组的满意度为(95.42±10.01)分;对照组满意度为(92.11±13.24)分，两组差异具有统计学意义(P＜0.05)。与对照组相比，术中曝光时间、术后发生尿潴留、穿刺部位血肿的例数及住院时间均降低，差异有统计学意义(P＜0.05)。两组均无对比剂肾病的发生。

3.讨 论

老年患者存在护理安全风险。随着老人年龄的增长，其生理功能逐渐减退，基础疾病也逐渐增加。住院老年患者围手术期因其机体受到创伤、免疫功能低下、自理能力下降或自理缺陷等因素，生活照顾需求增加，安全防护能力降低，所以住院安全管理尤其重要。无陪老人围手术期的心理问题尤为突出，除了担心疾病预后外，患病时缺乏照顾的情况会加重其焦虑及抑郁心理，影响围手术期的康复质量。因此，建立满足无陪护住院老年患者围手术期护理需求的管理方法，即建立护理小组、实施患者入院安全评估、进行护理照顾分级、设定临床路经、进行护理质量控制，其环节体现了有目标个体化的护理管理，使患者在围手术期出现的问题得到预见性管理，降低护理安全风险，减轻患者焦虑、抑郁心理，促进患者康复。本研究表明无陪护组的满意度为(95.42±10.01)分;对照组满意度为(92.11±13.24)分，两者差异具有统计学意义(P＜0.05)，患者及其家属住院满意度增加，并且高于对照组。这建立无培护护理小组与患者良好的沟通，取得患者及家属信任、减轻患者焦虑心理和家属的负担有关。

本研究5例尿潴留患者均为男性，无陪护组1例患者发生尿潴留，而对照组发生4例尿潴留，两组差异有统计学意义(4.1%vs.17.4%)，都在诱导排尿无效情况下及时行导尿术。鼓励患者术后多饮水，每次饮水以不出现腹胀为宜，术后4 h尿量大于1000 ml，以减轻造影剂对肾脏的损害，两组都未发生造影剂相关性肾病。穿刺使血管受到严重损伤造成局部渗血可形成血肿，在老年人、多次血管穿刺及躁动患者中尤其多见［2］。原因可能与拔管后局部压迫止血时间不足，按压部位不当，加压包扎中心错位。术后手术侧肢体过早屈曲活动，老年患者血管脆性增加，自身凝血机制障碍也可导致局部血肿的形成［3］。对于无陪护的患者，通过制定了严格的观察记录制度:建立术后观察记录单，详细记录鞘管拔除时间及手术部位有无皮肤发绀、苍白、肿胀、包块、渗血，术侧肢体温度及动脉搏动情况。护士发现异常情况立即通知医师并积极配合处理。酌情应用约束带固定术侧肢体，以免患者不自主地活动引起出血。指导患者咳嗽等用力动作时压紧穿刺部位。因而无陪护组发生血肿较对照显著减少。术前强化的护理措施，使患者增强对手术的认识，消除顾虑，术中积极与术者配合，手术顺利进行，减少曝光时间，降低射线对患者及医护人员的损伤。

在目前我国护理人力资源不足的情况下，护士尚不能完全应对无陪老年患者围手术期的生活照顾(除CCU工作模式外)，建立无陪住院老年患者围手术期护理工作模式，加强入院安全评估，建立临床路径、成立护理管理小组，加强患者安全与康复管理，不但能满足住院患者的围手术期生活照顾需要，减少患者住院安全意外，提高患者及其家属满意度，而且能有效节约护士人力资源。在无亲属陪护的情况下，建立无陪住院老年患者围手术期护理管理有利于提高无陪老人围手术期康复质量，是解决无陪住院老人围手术期安全与舒适问题的有效途径。

［1］尤黎明，吴瑛.内科护理学［M］.北京:人民卫生出版社，2008:188.

［2］吕树铮，陈韵岱.冠脉介入诊治技巧及器械选择［M］.北京:人民卫生出版社，2003:5.

［3］王丽姿，李洁琼.冠状动脉腔内支架术后重度股动脉出血的相关因素分析［J］.中华护理杂志，2003，38(1):16-18.