糖尿病患者急性心肌梗死后早期血脂变化

吕明芳，姚依群，张建，张鹏娟，郭振峰，杨士伟

已有研究表明急性心肌梗死(AMI)患者早期血脂水平不高甚至低于正常水平［1-5］。糖尿病患病率逐年升高，而脂代谢紊乱是糖尿病患者患冠心病的重要危险因素之一［6-8］。研究表明，糖尿病患者血脂代谢紊乱常表现为高甘油三酯(TG)和低高密度脂蛋白胆固醇HDL-C血症［9］，通常非高密度脂蛋白胆固醇水平在糖尿病患者中较高［10］。全球糖尿病患者并发冠心病者高达72.3%，并且合并糖尿病的冠心病患者常预后不良［11-12］。虽然AMI患者早期血脂水平不高甚至低于正常水平，但糖尿病患者AMI早期血脂水平变化及差异，目前尚不明确，国内外尚缺此类报道。本研究通过检测糖尿病及非糖尿病AMI患者早期的血脂水平，探讨其变化特点，为临床调脂治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 连续入选2006年1月1日至2010年3月31日因AMI住院的患者318例。受试者中男性236例，女性82例，平均年龄(62.1±12.7)岁，吸烟142例，合并高血压病179例。入选标准:①符合AMI诊断标准;②发病72 h内入院。排除标准:①年龄＜18岁;②妊娠;③合并其它恶性疾病、肿瘤、主动脉夹层等患者。根据患者是否合并2型糖尿病分为AMI非糖尿病组(AMI未合并2型糖尿病组，n=238);AMI糖尿病组(AMI合并2型糖尿病组，n=80)。

1.2 诊断标准 AMI诊断标准采用与全球统一定义相一致的内容［13-14］。心脏生化标志物，首选肌钙蛋白(TnI)，其次是肌酸激酶同工酶(CK-MB)增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99%，并至少有一项心肌缺血的证据:①缺血症状;②新的心肌缺血的心电图变化，即新的ST段改变或左束支传导阻滞;③心电图出现病理性Q波;④影像学证据显示新的活力心肌丧失或新的区域性室壁运动异常。糖尿病诊断标准:采用美国糖尿病学会公布糖尿病诊断标准［15］:①有典型糖尿病症状并且餐后任意时刻血糖水平≥11.1 mmol/L;②空腹血糖≥7.0 mmol/L;③75 g口服葡萄糖耐量实验血糖水平≥11.1 mmol/L。符合以上任一项标准即可诊断为糖尿病。

1.3 方法 所有患者入院次日清晨空腹抽血化验，以罗氏P800全自动生化仪检测TC、TG、HDL-C、LDL-C、载脂蛋白A(apolipoprotein A，apo-A)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，apo-B)。收集整理所有患者基线临床资料:如性别、年龄、吸烟、高血压、糖尿病等。

1.4 统计学分析 所有数据均用SPSS 12.0软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，两组均数的比较采用两独立样本t检验;计数资料采用例数和率表示，两组间率的比较采用χ2检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 两组患者的一般资料 两组患者在性别构成、年龄及血糖值的差别有统计学意义(P＜0.05或0.01)。两组患者在高血压、吸烟患者比例及总死亡率方面无显著差异(P均＞0.05)(表1)。

表1 两组患者基线资料比较

2.2 两组患者血脂情况的比较 所有受试者入院后检测血脂水平分别为:TC(4.53±1.0)mmol/L，TG(1.58±0.9)mmol/L，HDL-C(1.13±0.3)mmol/L，LDL-C(2.94±0.85)mmol/L，apo-A(1.16±0.28)g/L，apo-B(0.87±0.26)g/L。AMI糖尿病患者与AMI非糖尿病患者的TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoB水平无显著差异(P＞0.05)，而两组间apoA水平有显著差异，AMI糖尿病组低于AMI非糖尿病组(P＜0.01)(表2)。

表2 两组患者血脂水平比较

3 讨论

处于应激反应状态下的AMI患者，其机体代谢发生一系列的变化，其中血脂代谢的变化受到国内外学者关注。AMI的救治过程中，在重视心肌血流再灌注的同时，兼顾血脂代谢的变化，可以收到更为理想的治疗效果。已有研究表明，AMI早期患者血脂水平正常或低于正常水平［5-6，9］。Wattanasuwan等［9］研究发现，TC、LDL-C、HDL-C在AMI发病第1 d即低于正常值，第4 d继续降低，其中LDL-C变化幅度最大。2006年，Aidyraliev等［5］研究发现，AMI发病后第1、2、3天TG和TC水平低于慢性稳定型心绞痛和正常志愿者。AMI早期血脂发生动态变化可能与机体应激时氧化供能增加，胆固醇消耗与利用增强及合成减少等有关。本研究结果也显示，入选318例患者，入院次日测得TG、TC、LDL-C、HDL-C均呈降低趋势。

脂代谢紊乱是糖尿病合并冠心病患者重要危险因素之一，冠心病又是糖尿病患者的主要死亡原因［6-8］。研究证明，糖尿病患者发生心肌梗死的危险等同于患过心肌梗死的患者，因此糖尿病被视为冠心病等危病症［16］。TG在胆固醇酯转移蛋白作用下与HDL-C中的胆固醇酯交换增加，使HDL-C水平下降。Cabana等［17］报道AMI早期，HDL降低的重要因素是富含TG高密度脂蛋白颗粒中apoA1可能被血清淀粉样蛋白取代而分解。同时糖尿病患者伴发胰岛素抵抗及分泌缺陷，导致高TG及低HDL-C血症。糖尿病患者的HDL-C减低被认为是患冠心病的独立危险因素。糖尿病时慢性高血糖导致糖基化作用增强，apoB及HDL-C糖化后均使其原结构和功能发生改变，进一步促进动脉粥样硬化。

本试验结果显示，AMI患者心梗发作早期，合并与非合并糖尿病两组间TC、TG、LDL-C、HDL-C、apoB水平无差别;但组间apoA水平有显著差别，AMI糖尿病组早期血浆apoA水平低于AMI非糖尿病组。HDL中蛋白质和脂质各占50%，apoA是HDL的主要结构蛋白，几乎所有血浆apoA1分子都位于HDL表面，而每个HDL表面都会有2-3个apoA1分子［18］。有研究证明，apoA1为负时相反应蛋白，炎症时，血浆apoA1和HDL-C明显降低［19］。Banka等［20］证实，在AMI早期反应时，HDL被重新修饰后和apoA组成急性时相高密度脂蛋白，从而影响了细胞内胆固醇的流出，并出现 apoA1降低。AMI患者的血脂水平通常下降，低血脂可能在预测其炎症反应及预后等方面有一定价值。他汀类调脂药具有多种抗炎和免疫调节的特性，可以改善AMI患者的预后。

冠心病合并糖尿病患者发生新的心血管疾病风险高于冠心病非糖尿病患者，合并糖尿病的冠心病患者早期二级预防受益远大于一般人群。急性心肌梗死早期，不论是否合并糖尿病，患者血脂水平无显著差异。而脂代谢异常在冠状动脉病变的发生及受损程度上起着重要作用，提示我们在临床与工作中，注重纠正AMI糖尿病患者脂代谢异常，同时也应加强AMI非糖尿病患者调脂治疗及二级预防。

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