福建省肿瘤护理学学科发展与趋势

福建省护理学会



福建省肿瘤护理学学科发展与趋势

福建省护理学会

癌症不仅给患者造成生理上的巨大伤害，同时在心理上、精神上也给患者带来严重创伤。随着疾病谱的变化,恶性肿瘤的发病率和病死率不断升高，中国卫生部发布的《中国癌症预防与控制纲要(2004～2010) 》中指出癌症正在成为新世纪人类第一杀手，在中国，癌症的危害日益严重。肿瘤护理是近年来随着肿瘤学发展而逐渐走向专科化的一门护理学科[1]，是一门专业性和实践性很强的护理学科。专业的发展应遵循疾病的防治战略[2]，应不断满足人民群众对卫生服务的要求。随着科学的进步，人类对肿瘤的认知已从群体、个体、细胞直至分子水平上有长足的进展。特别是近20余年来，肿瘤医学与临床实践的深入研究，促使肿瘤专科护理特色逐步形成，受现代医学模式的影响，肿瘤护理的范围得到了扩大和延伸，护理的重点不仅仅限于实施各种技能型操作，而是从躯体症状、心理康复、生活质量、健康生活行为和社会支持等多方位关心肿瘤患者。

1 学科发展历史

1.1 国外肿瘤发展回顾

肿瘤护理在护理学中是很年轻的专业，它的成长是建立在癌症治疗和社会对癌的态度变化的基础上[3]。20世纪初，癌症患者的生存率很低，人们对癌的认识很不够，谈癌色变。许多人认为：癌是接触性传染病。20世纪40年代，癌症的治疗有了进步，手术采用根治的方法。当时肿瘤护理对象主要是住院的癌症手术患者。而对癌的诊断是保密的。公众和医护人员的态度消极，1940年，癌症患者存活率仅25%[4]，二次大战期间和50、60年代，癌症的治疗有了新的进展，开始是化学治疗，随即是放射治疗。但是此时肿瘤专科护士很少，工作只是管理化疗，并不参与处理治疗给病人带来的副作用。癌症仍作为保密疾病，当患者提出问题时，护士常起中间人角色，没有机会给患者提供心理支持和教育。70年代以后，肿瘤护理进入了现代发展时期，1971年美国通过“国家癌症条例”(The National Cancer Act)。并于1974年修改，确定以强力方案来降低癌症的发生率、发病率和死亡率，开始把癌症看成是国民健康问题[3]。与此同时，现代化的癌症中心开始建立，在一般医院中有了肿瘤病房，治疗有了较新的模式，包括多样化的化疗和综合疗法(手术加放疗)，癌症患者的生存率开始提高，医务人员对癌症的认知有了转变。此时，美国国家癌症研究所(National Cancer Institute，简称ACI)和美国癌学会(American Cancer Society，简称ACS)提出多载体的公众教育方案，以使公众能较清楚地认识癌，消除人们的恐惧心理，肿瘤护理学也随着肿瘤学的发展而发展，70年代肿瘤护理学已成为一门独立的专业[5]。

20世纪70年代，国际抗癌联盟(UICC)和美国癌症协会(ACS)合作，为不少国家培训肿瘤专科护士，以鼓励更多的护士从事肿瘤护理工作。1974年，美国癌症护理协会成立(ONS)，1976年英国Royal Marsden医院和美国Sloar-ketter-ing Menorial医院(国际上两所最早的肿瘤专科医院)在伦敦聚会，决定召开国际肿瘤护理会议，出版刊物以加强国际肿瘤专科护士的协作。1978年《癌症护理》杂志创刊，同年在伦敦召开第一届国际肿瘤护理会议，推动了肿瘤护理事业的发展。此后不少国家相继建立了肿瘤护理组织，逐步研究制定肿瘤护理教育计划，明确肿瘤护士在肿瘤防治中的作用。1984年，国际肿瘤护士协会(ISNCC)成立。ISNCC为推动和发展国际肿瘤护理事业，传播肿瘤理论知识，与其他国际组织协作，协助世界各国建立肿瘤护理组织发挥了重要作用。现在，ISNCC已成为联合国WH0、UICC、国际护士学会的非政府团体成员[6]。

1.2 国内肿瘤护理学科发展回顾

早在上世纪30年代，在我国北京协和医院就设有肿瘤科。创建于1931年的上海中比雷锭治疗院是我国最早专治肿瘤的医院，它是上海肿瘤医院的前身。天津人民医院于1952年成立肿瘤科，现在已经成为天津市肿瘤医院、肿瘤研究所。1958年我国第一所肿瘤专科医院由中国医学科学院创建，1961年改为肿瘤研究所、肿瘤医院。此后，全国各省、市及一些肿瘤高发区先后建立肿瘤医院或肿瘤研究所，综合性医院成立肿瘤科，从而推动了肿瘤专科护理的发展。近年来全国各地还出现不少公办或民办肿瘤康复医院，不少肿瘤医院开设家庭病床，服务于广大癌症患者。为推动肿瘤护理事业的发展，1987年，中华护理学会外科护理专业组，组织召开了首届全国肿瘤护理会议。1989年，中华护理学会正式成立肿瘤护理专业委员会，并于1990年成为国际肿瘤护士协会团体会员，这是中华护理学会唯一参加国际组织的专业委员会。各省市也相应组织了全国肿瘤护理进展学习班，组织肿瘤护理新业务、新技术学术交流，活跃了肿瘤专科护理的学术气氛。

2 我国肿瘤护理发展现状

2.1 肿瘤临床护理方面

今天的肿瘤护理服务范围不断扩大，已与许多学科交叉，肿瘤治疗也由许多方法组成，包括手术、化疗、放疗、免疫治疗。在这些治疗中，护士都起着主要作用。此外，症状控制和支持疗法已变成癌症处理计划的组成部分，肿瘤专业护士在处理疾病本身及治疗所带来的副作用方面同样发挥着主要作用。疼痛处理、性咨询、营养支持、皮肤护理等支持护理措施，都是由肿瘤护士管理的。护士从患者确诊到人院、治疗、出院，为患者提供符合个体需要的、整体的个性化服务。根据患者的情况，将基础护理和专科护理有机结合，最大限度的提高治疗效果并降低化、放疗所带来的毒副反应，给予患者极大的关心和帮助，共度生命难关。对手术患者，在整个围手术期的不同阶段，护士将心理护理、健康教育、康复指导融为一体，帮助患者提高对疾病的认识，以积极的心态认真履行康复计划;在患者出院时，告知联系方式、复查日期以及用药、饮食、活动等注意事项，充分尊重患者的人格和权利。

2.2 心理护理方面

由于癌症患者不仅生理上遭受着巨大痛苦，同时心理上、精神上也承受着常人未有的恐惧、悲伤、绝望等悲观情绪，其家属也同样遭受着身心伤害[8]。癌症患者在疾病的不同阶段其心理状态各不相同,其心理变化与疾病的发生、发展有密切的关系[8]。针对不同阶段癌症患者的心理状态及心理特征护士制定合理的心理干预及心理护理,在为患者进行各种护理操作时给予最适宜的心理护理，帮助患者正确评估自身状况，提供积极的情绪支持和信息支持，有利于减轻心理障碍,提高生活质量和心理恢复。

2.3 健康教育方面

知识的增加可以帮助患者更多地认识自我,并在社会环境中有更强的适应能力,提高患者对治疗的顺从性[9]。护士注重从患者入院到接受各种治疗、围手术期至出院的整个过程中，帮助患者对疾病有一个逐步的认识，并讲解、指导、训练和协助患者遵从合理的生活方式，使患者达到最大限度的生活自理。

2.4 康复护理方面

癌症患者发病后，无论从生理上、心理上都发生很大变化，要重新建立生活规律，养成良好习惯。注重患者的多方面需求，护士为患者创造优美舒适的住院环境，努力保持病房安静、整洁、空气清新、色调柔和、良好的环境去激发患者积极情绪来应对治疗。护士在了解患者心理、社会、情感需求的同时为患者进行预防性康复、恢复性康复、支持性康复、姑息性康复的训练指导，使患者达到改善机体功能、减少残疾、恢复最佳功能状态，提高疾病的缓解率和生存率，重新适应在家庭、社会中的角色。

2.5 家庭护理方面

家庭是患者最大的坚强后盾和保障，因此家庭护理工作不容忽视。做好癌症患者的家庭护理工作，显得非常重要。家庭作用在癌症护理上的重要性使护理工作的重点不仅限于患者，而且包括家庭系统在内。在与家属共同护理患者的同时护士也充分体会到家属的心理压力和体力消耗，因此，必须指导家属如何保存精力和一些基本护理技巧，如:舒适卧位、营养需求、并发症预防、疼痛的正确评估等，给家属以心理支持和护理援助。

2.6 临终护理方面

随着人类社会和医学科学发展，临终关怀越来越得到重视。现阶段对晚期恶性肿瘤尚无理想的治疗方法，因其并发症多，转移快，预后险恶，疼痛给患者带来巨大的心理压力和生理痛苦。目前护理服务以患者的舒适为中心，创造温馨、安静、安全的医疗环境，尽力减轻患者的身心痛苦，三阶梯止痛以积极的方式为患者有效止痛，因为癌痛是临终患者中最普遍的症状，它不仅局限于生理范畴，而且还涉及到心理、社会及精神等方面[10]。尊重患者诉说和宣泄，帮助患者认识生命的有限性，提高生活质量，维护人性尊严，无痛走完人生是肿瘤科护士的职责。在临终关怀设施方面， 1988年天津医科大学成立了中国第一所临终关怀研究院，为晚期癌症患者的临终关怀研究奠定了基础。目前我国有的医院已设立了临终关怀病房。

2.7 专科护士培养方面

专科护士角色的形成和确立是护理专业化发展的一个标志[11]。《中国护理事业发展规划纲要(2005—2010年)》中指出，根据临床专科护理领域的工作需要，有计划地培养临床专业化护理骨干，建立和发展临床专业护士。2005年至2010年内，分步骤在重点临床专科护理领域，包括：重症监护、急诊急救、器官移植、手术室护理、肿瘤病人护理等专科护理领域开展专业护士培训，培养一批临床专业化护理骨干，建立和完善以岗位需求为导向的护理人才培养模式，提高护士队伍专业技术水平。肿瘤护理被列为五年内优先发展的学科，为肿瘤护理专科化发展进程指出了明确的目标，给予了强大的支持，提供了发展的机遇。目前，美国、加拿大、英国、日本等国家均已实施了专科护士培养制度，我国香港、台湾、北京、上海、江苏、广东等地也先后开展了护士培训和资格认证工作，其中部分国家和地区专科护士培训领域涉及了肿瘤专科护理，如美国、日本，我国的香港、台湾等。

3 福建省肿瘤护理发展现状

为了解福建省肿瘤护理学科发展现状，福建省护理学会肿瘤护理专业委员会采用抽样的方法以信函及访谈的方式，对福建省二级以上医院进行调查。调查表参照国内外有关文献，结合我省实际自行设计，经专家咨询并予以修订后，形成正式的“福建省肿瘤护理专业现状调查表”。调查表由肿瘤护士基本状况、肿瘤护理工作状况（包括疾病管理、心理咨询、康复、预防、临终关怀）、肿瘤护理科研教育需求三部分内容组成。调查共发放问卷500份，回收447份，回收率为89.4%，有效问卷408份，有效率为91.2%。资料收集完成后进行整理并统一编码，将所有数据录入excel电子表格建立的数据库后用SPSS15.0统计软件包进行统计分析。

3.1 福建省肿瘤专科病房建制情况

在被调查的40家三级医院中，有33家设有肿瘤科，最多的病床数为1000张，最少的15张，建科最晚的为3年，最早的已有52年历史；在被调查的21家二级医院中，有7家医院设有独立的肿瘤科室，病床最多的为159张，最少的20张。

3.2 肿瘤专科护士年龄、学历、职称情况

被调查医院的肿瘤专科护士中男性为0.3%，女性为99.7%；年龄方面，35岁以下人员占总人数的占77.6%，其中21～30岁年龄段人员最多，占总人数的57.8%；其次为31～40岁年龄段，占26.5%。学历方面，以中专学历的护士所占比例最大（45%），其次为大专（44.5%），本科及本科以上学历护士所占比例最小(10.5%)。不同等级医院护士学历见表1。

表1 不同等级医院肿瘤护士学历分布（%）

本次调查中以初级职称所占比例较大占80.4%，其次为中级职称者占16.3%，副高及以上职称占3.3%。不同等级医院的职称构成差异有统计学意义，见表2。

表2 不同等级医院护士职称分布比较(%)

3.3 肿瘤专科护士培训及专科发展状况

所有受调查的肿瘤护士均取得《中华人民共和国护士执业证书》，但取得肿瘤专科护士资格证书的仅占0.2%。福建省护理学会从2003年成立肿瘤护理专业委员会，推动肿瘤专科护理发展，举办肿瘤护理新理论新知识培训班，规范肿瘤手术前后护理、肿瘤化疗护理及肿瘤放射护理，普及了肿瘤心理护理、饮食指导、疼痛管理等知识，使得各级从事肿瘤护理的护士受到不同程度的在职教育，提高专科知识水平。调查结果：现从事肿瘤护理工作的护士接受肿瘤护理相关知识培训占46.3%，培训的力度和专科发展亟待提高。

3.4 社区肿瘤护理及居家护理状况

由于文化理念、医疗政策、法律经济、姑息护理教育和培训不足等原因影响了姑息护理在我国的开展。我省的社区护理通过调查及查阅文献显示，目前社区护理在肿瘤护理及居家姑息护理方面开展较少，大多是无序的，由民间自发组织开展。今后还需得到政府和社会的大力支持和关心，促进我省社区肿瘤护理及姑息护理事业的发展。

4 福建省肿瘤护理发展趋势

4.1 进一步完善肿瘤专科护士培训和资格认证，完善相应临床岗位设置

护理人才的培养要同我国人民对卫生保健的需求相适应，要同我国医疗卫生事业全面发展对护理人才的需求相适应。发展护理教育，培养肿瘤专科护理人才已成为必然。肿瘤专科护士被认为是为肿瘤患者提供照顾支持的多专业团队中最核心的成员[12]。目前国内对肿瘤专科护士概念不清，往往把在肿瘤专科医院或者综合医院的肿瘤病房工作的护士称为肿瘤专科护士，缺乏权威认证。结合当前北京等城市的实践，总结国内的经验，借鉴国外的理论和方法，应尽快建立统一、完善的认证体系。可以先在省内建立培训基地，取得资格认证，并且定期进行培训和考核。医疗机构要完善相应临床岗位设置，为高起点培养的肿瘤专科护士提供“用武之地”。根据肿瘤专科护士的不同角色及功能设置不同岗位。如依照病房中不同病种着重培养本病种专科护士，如乳腺癌专科护士、肺癌专科护士等，而在医院整体范围内或者社区内设立疼痛专科护士、化疗和放疗专科护士、临终关怀护士等[13]。可借鉴国外以临床型肿瘤专科护士为目标的护理硕士培养模式，以脱产硕士教育为主，由肿瘤专科医院和高等护理院校合作培养，弥补国内科研型护理硕士的单一培养模式的不足，以适应临床护理对高学历专科人才的需求。

4.2 加强在岗教育制度

我国学历教育大多培养的是全科护士，只有通过继续教育，才有可能使护士沿着护理专业的阶梯逐步发展，成为专业人士。因此应该通过继续教育来达到培养专科护士的目的。特别是肿瘤专科目前各护理院校几乎都没有开设肿瘤护理学课程，学生学到的肿瘤护理知识均来自内科护理学、外科护理学、妇产科护理学等学科，对肿瘤护理没有系统的认识，而肿瘤护理又是一门专业性和实践性都很强的护理学科，不进行系统的学习很难提高护理质量，更别说达到护理专家的标准[11]。而本次被调查单位89.5%的肿瘤科护士为大专或以下学历，低学历使得肿瘤科护士在心理护理、沟通和临终关怀技巧等人文社会科学知识欠缺,对康复、专业新进展的知识了解较少。各医疗机构可通过岗前培训，结合临床工作有针对性安排继续护理学教育学习，培养护士的临床观察、分析、判断能力，开拓知识面，为专科护士培养奠定基础。各医疗机构可根据实际条件选择适应的人员培养方式，比如岗位培训、进修、学历教育、学术交流等途径，让护士更新知识结构，提高自身素养，锤炼思维能力，真正成为实用型肿瘤护理人才。

4.3 开展护理科研，加强肿瘤护理学理论体系建设

护理科研与临床护理息息相关，通过科研发展可以提升护理品质，发展护理专业。在过去几年中，我省在肿瘤护理科研取得了一些成果如：《鼻咽癌患者放疗期间及放疗后的护理》、《晚期肿瘤患者改进化疗给药途径的研究》、《经皮内镜胃造瘘术及患者的护理》、《肿瘤病人健康教育系列研究》、《癌症患者及家属化疗过程中心理反应的分析及相关性研究》、《护士在造口护理中的地位》、《鼻咽癌治疗的护理系列研究》、《药膳施护减轻胃癌化疗患者胃肠道反应的应用基础研究》等。但是护理与患者费用，患者、家属及护士与护理品质的关系、心理护理、肿瘤疾病的护理品质以及社区护理和护理人力资源合理使用等方面都有待于进一步研究探讨。各级卫生行政部门应对这些重点领域的研究在经费上予以支持，加强护理科研人才的培养、开发和使用，培养科研骨干。

4.4 发展社区肿瘤服务

依托于社区卫生服务中心的舒缓照顾型家庭病床是我国现在和未来可能重点发展的居家姑息照护服务形式，但目前惠及的人群十分有限。由于癌症患者需要进行长期的生命支持与护理，医疗资源缺乏及医疗费用巨大等现实情况的存在，要求社区护理为患者提供长期的护理、医疗、心理、营养、理疗等方面的服务，但是由于社区护士短缺、社区护士队伍学历素质偏低、社区居民健康保健意识不足，而且由于家庭病床医护人员的出诊费、上门访视费、治疗陪护费等都不在现有医保范围之内，而多数晚期疾病患者及家庭的经济负担较重，要自己承担这些费用确实还有一定的困难，使得恶性肿瘤患者在社区中难以得到照料。因此，可开设社区肿瘤门诊，聘请肿瘤姑息治疗、中医治疗等方面的专家定期出诊，同时与二、三级医院合作，加强培养相关的人才，使晚期肿瘤患者这一弱势群体在社区内得到切实有效的照护服务。同时卫生部门应对社区医护人员在职进修和继续学习深造创建绿色通道，为他们提高专业水准提供便利，保证服务质量稳步提升。而且可在区域卫生规划的指导下，制定双向转诊制度，建立社区和医院的对口关系，即晚期肿瘤患者在接受医院治疗后转诊到社区继续接受支持治疗和舒缓照护，当病情发生变化时又可转入定点医院接受治疗。

4.5 积极开展国际交流与合作

肿瘤学是一门较年轻且发展迅速的学科。随着肿瘤研究的进展，加之诊疗技术的不断发展及新抗肿瘤药物在临床的应用，有关肿瘤护理的新知识、新技术也需不断充实及完善。世界许多国家癌症护理已发展为专科，它需要更多的知识、技能和临床经验。因此，需要积极开展国际肿瘤护理学术的交流与协作，传播国际肿瘤护理发展的信息与动态，为更新我国肿瘤护理的知识、理念等做好储备。

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