双极人工股骨头置换术治疗老年骨质疏松患者粗隆间粉碎性骨折

李菊根，吴波以，黄 彦，谢楚海

临床研究

双极人工股骨头置换术治疗老年骨质疏松患者粗隆间粉碎性骨折

李菊根，吴波以，黄 彦，谢楚海

目的探讨双极人工股头置换术治疗骨质疏松患者股骨粗隆间粉碎性骨折的临床疗效。方法自2006年11月至2010年11月采用双极人工股骨头置换术治疗65例伴骨质疏松的股骨粗隆间粉碎性骨折老年患者。 结果65例患者均顺利通过手术，平均手术时间为（76.3±10.3）min，术中平均失血量为（276.8± 118.2）mL。住院期间无伤口感染、脱位等并发症，无死亡病例。下床时间4～15 d，平均7.2 d。住院时间15～28 d，平均18.4 d。64例获得随访，随访时间3～24个月，平均12个月，术后1个月生活基本达到自理。根据Harris评分法，优42例，良16例，可4例，差2例，优良率90.6%。1例于出院后2个月因心脏病死亡，6例术后3～7 d并发患肢深静脉血栓。结论双极人工股骨头置换术治疗伴骨质疏松的粗隆间粉碎性骨折老年患者，出血量小，手术时间短，具有术后可早期下床，早期进行功能锻炼、降低并发症、提高术后生活质量等优点，临床效果满意。

关节成形术，置换，髋；股骨骨折；骨质疏松；老年人

股骨粗隆间骨折是老年人常见骨折，大多呈粉碎性，属于脆性低能量骨折，患者多合并不同程度的骨质疏松，切开复位内固定失败率较高[1]。20世纪70年代国外开始采用人工股骨头置换术治疗老年人粉碎性股骨粗隆间骨折，患者术后能够早期下床进行功能锻炼，降低了长期卧床引发各种并发症的风险，尤其能显著降低死亡率[2-3]。我科自2006年11月至2010年11月采用双极人工股骨头置换术治疗65例伴骨质疏松的粉碎性股骨粗隆间骨折老年患者，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例，男19例，女46例；年龄60～93岁，平均79.1岁。左侧30例，右侧35例。致伤原因：均为平地滑倒摔伤，属低能量伤。均为新鲜闭合粉碎性骨折，伴有不同程度的骨质疏松。术前住院时间3～10 d，平均5 d。骨折类型按Evans-Jenson分型[4]：ⅢA型9例，ⅢB型23例，Ⅳ型33例。所有患者均并存不同程度的内科疾病，其中高血压病52例，糖尿病15例，冠心病8例，慢性支气管炎5例，肺气肿5例，慢性肝肾功能不全3例，脑梗塞、动脉硬化各2例。

1.2 术前准备

患者入院后仔细询问病史，了解病情，尤其是掌握并存的内科疾病情况，患肢行皮牵引或胫骨结节牵引。完善术前各项检查，及时请相关科室医师会诊，协助治疗内科疾病。待一般情况稳定、无绝对手术禁忌证后方行手术。

1.3 手术方法

采用全身麻醉，术中进行心电监护。患者侧卧位，自后外侧切口沿臀大肌纤维方向钝性分离，显露髋关节后部，仔细保护坐骨神经。T型切开关节囊但不切除，显露股骨颈及骨折部，以大粗隆基底到小粗隆上1.5 cm为截骨线，取出股骨头并测量其直径，清除圆韧带窝内残留的软组织，保留臀中肌在股骨大粗隆顶部的附着点，如为该部位骨折，则将臀中肌连同骨折块向外侧翻开后穿入钢丝，暂不固定，待人工关节（北京普鲁士公司）安装完毕再固定骨折块，尽量将移位股骨小粗隆用钢丝紧贴股骨干环扎复位固定。沿小粗隆前缘1 cm确定前倾角方向，依次扩髓至股骨皮质。骨近端髓腔注入骨水泥，将选好的人工股骨头与柄插入髓腔，注意前倾角及肢体长度，粗隆区骨缺损较多的部位用骨水泥填塞重塑。大粗隆尖端与股骨头中心平齐为深度标准。测试松紧，可根据松紧度用不同型号球头再次调整，于下肢中立位屈伸髋关节无脱位，即认为前倾角度合适。缝合关节囊，将外旋肌群缝合在股外侧肌或臀中肌上，或在外旋肌群附着点钻孔缝合外旋肌群至原位，以维持髋关节外展功能。关节腔内置负压引流管。

1.4 术后处理

6例术后送入重症监护室监测治疗24～48 h，待生命体征稳定后转回骨科病房；其余患者于全麻清醒后直接送回骨科病房。术后常规使用抗生素并积极治疗内科疾病；常规应用低分子肝素钠或拜瑞妥；同时进行抗骨质疏松治疗。术后第1天开始进行被动功能锻炼并练习坐起，负压引流管留置24～48 h，第2天可进行股四头肌收缩功能锻炼和踝关节主动屈伸锻炼，术后2～10 d可在助行器保护下离床活动。

2 结果

本组患者手术均顺利完成。平均手术时间为（76.3±10.3）min；术中平均失血量（276.8± 118.2）mL，平均输血量（280.3±110.7）mL；术后平均引流量（156.1±46.7）mL；术后下床时间4～15 d，平均7.2 d。住院时间15～28 d，平均住院时间18.4 d。64例获得随访，随访时间3～24个月，平均11.8个月。1例于出院后2个月因心脏病死亡；6例术后3～7 d并发患肢深静脉血栓，予皮下注射低分子肝素钠或口服拜瑞妥，患肢肿胀消失；1例术后第8天关节脱位，全麻下顺利复位；3例术前患慢性阻塞性肺疾病者术后并发肺部感染，经内科治疗后痊愈。所有病例术后无伤口感染、假体周围感染等手术相关并发症发生。根据Harris评分标准[5]，本组优42例，良16例，可4例，差2例，优良率90.6%。均在术后1个月左右达到生活基本自理。随访期间X线片提示假体位置良好，无明显松动，股骨粗隆部骨折均愈合。典型病例见图1，2。

图1 右侧股骨粗隆间骨折手术前后右髋正位X线片（女性，90岁）1A术前 1B术后13 d

图2 左侧股骨粗隆间骨折手术前后左髋正位X线片（女性，91岁）2A术前 2B术后3 d

3 讨论

3.1 手术治疗的临床意义

对于合并骨质疏松的股骨粗隆间不稳定性粉碎性骨折，尤其是高龄同时合并多种内科疾病的患者，保守治疗卧床时间长，并发症发生率和死亡率较高。大多数学者认为，手术治疗是老年股骨粗隆间骨折治疗的首选方法，可以迅速减轻疼痛，改善生活质量，减少并发症，降低致死率，同时也可减轻家属沉重的生活护理负担。因此临床上主张，只要患者无绝对手术禁忌证，均应尽快选择手术治疗[6]。但采用何种手术方法，目前尚无统一的指导性意见。对于髋部伴有明显骨质疏松的老年患者，常用的钉板或髓内钉固定手术容易造成螺钉切割、松动、疲劳断裂，骨不连或导致内翻畸形、肢体长度短缩、创伤性关节炎等并发症，临床上较难处理[7-8]。

3.2 髋关节置换方式的选择

3.2.1 双极人工股骨头置换的选择 基于内固定治疗的诸多缺点，近年来有学者应用人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折[9-10]。Haentjens等[11]指出，对于不稳定性粉碎性股骨粗隆间骨折老年骨质疏松患者，假体置换手术是有益的；尽管缺乏严格的前瞻性随机对照临床试验的长期随访结果，但目前的报道显示，该术式的手术相关并发症较少，大多数患者术后疼痛缓解明显。Sancheti等[12]对37例伴骨质疏松的不稳定性股骨粗隆间骨折老年患者行关节置换手术，35例获随访24.5个月，平均手术时间71 min，术中平均失血量350 mL，平均下床时间3.2 d；Harris髋关节评分32例为优良，2例为差。结果证实，关节置换有利于患者早期下床活动，临床效果显著。而近年来的一些临床研究证实，双极人工股骨头置换术治疗有以下优点：（1）相较于全髋置换术，创伤小，术中、术后出血少，麻醉时间和术中所需时间较短，减轻了手术对患者呼吸及循环系统的干扰；（2）髋关节活动时有2个关节面承受力的传导，比单极头更为灵活，并可同时减少假体对骨性髋臼的磨损，降低术后髋关节脱位发生率，增加人工假体的使用寿命[9,13-14]。Choy等[14]采用双极半髋关节成形术治疗老年非稳定性转子间骨折，平均40.5个月的影像学随访结果显示，该术式可有效避免切开复位内固定术的并发症，诸如骨不连、内固定物失败等；Baker[15]等报道，双极人工股骨头置换术与全髋置换术比较，手术时间缩短10～15 min，术中出血量减少100～150 mL，临床疗效满意。

3.2.2 骨水泥型固定假体的选择 骨水泥可为骨质疏松高龄患者提供即刻的机械稳定及对假体的良好固定，使人工假体与股骨完全适应并融为一体，应力分布从假体近端传至股骨远端[16]。因此股骨侧假体应用骨水泥固定，远期效果令人满意。

3.3 术中注意事项

3.3.1 人工股骨头的选择 股骨粗隆间骨折较股骨颈骨折位置低，为了保持股骨的长度，如若使用原来为股骨颈骨折设计的标准人工股骨头假体，则位于股骨髓腔与骨水泥相结合的假体柄部分相对较短，对假体的稳定性可能造成一定影响。因此建议选用加长柄双极人工股骨头，可使假体获得更好的生物力学稳定性。

3.3.2 大小粗隆的复位 股骨粗隆间粉碎性骨折因合并大小粗隆的骨折，行人工股骨头置换手术难度较大，骨质缺损较多，复位困难，正常解剖标志不清晰，人工股骨头打入时缺乏参考。因此临床上大小粗隆的良好复位，不仅使粗隆部解剖结构保持完整，股骨粗隆间完整的承重系统得以恢复；还有利于改善血运，保持髋周围肌肉的正常张力，促进骨折愈合，减少并发症。因此术中应将大、小粗隆骨折块尽量复位并牢固固定，以增强假体的稳定性。采用骨水泥黏合或钢丝捆扎均可。小粗隆骨折块无法复位固定时需用切下的股骨头植骨重建，或改用股骨替代假体置换。

3.3.3 假体柄深度的确定 大小粗隆用钢丝捆扎复位后，以大粗隆顶端为标志，使人工股骨头中心与大粗隆顶端在同一水平线，以此来确定假体柄打入髓腔的深度。如高于大粗隆顶，则意味着肢体延长，不仅会造成复位困难、坐骨神经牵拉损伤，还可能导致术后髋部疼痛，影响关节功能；如果低于大粗隆顶，则意味着肢体短缩，软组织松弛，将会影响关节稳定性及行走步态。

3.3.4 假体前倾角度的确定 沿小粗隆前缘1 cm确定前倾角方向，若下肢中立位屈伸髋关节无脱位，即认为前倾角度合适。需严格把握假体位置的准确性，使其精确匹配，以减少松动、磨损和骨溶解发生的机会，延长人工关节的使用寿命，提供更好的关节功能。

3.3.5 其他 应保留臀中肌在大粗隆部位的附着点，以维持术后髋关节的外展功能。

本组平均12个月的随访结果显示，双极人工股骨头置换术治疗伴骨质疏松的老年股骨粗隆间粉碎性骨折，可使患者早期下床，早期进行功能锻炼，具有降低并发症发生率，提高术后生活质量等优点，临床效果满意。但由于目前相关的随机对照研究较少，且本组患者术后观察时间较短，因此需要长期随访和进一步的对比研究。

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Treatment of bipolar femoral head replacement for intertrochanteric comminuted fractures in elderly patients with osteoporosis

LI Jugen,WU Boyi,HUANG Yan,XIE Chuhai.The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical College,Guangzhou,Guangdong 510010,China

ObjectiveTo study the clinical effect of bipolar femoral head replacement(FHR)for the treatment of intertrochanteric fractures in elderly patients with osteoporosis.MethodsFrom November 2006 to November 2010,65 elderly patients with osteoporosis complicated intertrochanteric femoral fractureswere treated with bipolar femoral head replacement.ResultsAll operations were accomplished successfully without major comlications.The mean operation time was(76.3±10.3)min and the mean estimate blood loss during the operation was(276.8±118.2)mL.There were no infections,joint dislocation or other complications during the period of hospitalization.The mean weight-bearing walking time was 7.2 d(4～15 d)after operation.The length of stay was from 15 to 28 days(average 18 d).A follow-up was available in 64 patients from 3 to 24 months with the average of 12 months.After one month postoperatively,64 patients all resumed daily activities. According to Harris scoring standard,42 patients were excellent,16 good,4 patients fair and 2 inferior.The excellent and good rate reached 90.6%.One patient died 2 months after the operation because of heart disease. Six patients suffered deep venous thrombosis from 3 to 7 days after the operation.ConclusionBipolar femoral head replacement is an effective method to treat intertrochanteric fractures in elderly patients with osteoporosis, which has the advantage of less blood loss,shorter operation time,less operative injury so as to make patients early ambulate and do functional exercises early,reduce the complications and improve life quality.

Arthroplasty,replacement,hip;Femoral fractures;Osteoporosis;Aged

R687.42，R683.421

A

1674-666X(2011)03-0189-04

2011-05-30；

2011-07-27）

（本文编辑 陈 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.006

510260广州医学院第二附属医院骨外科

E-mail：l.jg2008@163.com