前外侧小切口与后外侧切口人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折的疗效对比

熊翔，马远

临床研究

前外侧小切口与后外侧切口人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折的疗效对比

熊翔，马远

目的比较研究前外侧小切口和后外侧切口人工股骨头置换术治疗高龄股骨颈骨折的临床疗效。方法2006年9月—2011年1月，我院对80例75岁以上高龄股骨颈骨折患者施行前外侧小切口（43例）和后外侧切口（37例）人工股骨头置换术，对两组患者的手术切口长度、手术出血量、末次随访髋关节评分、术后并发症及住院时间等进行回顾性研究。结果两组间手术切口长度、手术出血量、术后并发症发生率及住院时间方面差异有统计学意义（P＜0.05）；在末次随访髋关节评分方面差异无统计学意义（P＞0.05）。结论前外侧小切口微创人工股骨头置换术切口小，创伤小，出血量少，恢复快，并发症少，治疗高龄股骨颈骨折效果好。

股骨颈骨折；关节成形术，置换，髋；老年人；手术入路

作为老年人最为常见的骨折之一，股骨颈骨折可造成患者的长期病态，甚至危及生命，对高龄患者危害更为严重。人工股骨头置换手术治疗高龄股骨颈骨折疗效明显，已获得业界的广泛认可，但采取何种手术入路，学者们有不同见解[1-2]。2006年9月—2011年1月，我科对80例75岁以上罹患移位股骨颈骨折的高龄患者分别采用前外侧微创小切口和后外侧切口人工股骨头置换术进行治疗，对比分析两种手术入路对临床疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：75岁以上高龄股骨颈新鲜骨折，初次单侧行人工股骨头置换术的患者。排除标准：伴严重肝肾功能不全、活动性感染、心功能衰竭等严重内科基础疾患而不能耐受麻醉的患者。

本组80例，其中行前外侧微创小切口43例（A组），行后外侧切口37例（B组）。A组：男19例，女24例。年龄75～92岁，平均83.2岁。均为新鲜骨折，骨折类型：头下型25例，头颈型10例，经颈型8例；Garden分型[3]Ⅳ型25例，Ⅲ型18例。合并高血压18例，糖尿病12例，脑血管意外后遗症2例，帕金森氏病2例，贫血25例，有2种以上合并症者22例。B组：男20例，女17例。年龄78～89岁，平均81.8岁。均为新鲜骨折。骨折类型：头下型19例，头颈型11例，经颈型11例；Garden分型Ⅳ型20例，Ⅲ型17例。合并高血压15例，糖尿病11例，脑血管意外后遗症1例，贫血18例，有2种以上合并症者19例。A、B两组性别、年龄分布、骨折分型、合并症等一般资料相似（表1）。

1.2 术前处理

入院后均予伤肢外展中立位防旋制动，急诊完成相关实验室检查，请麻醉科及相关内科会诊，按照美国麻醉医师协会（ASA）病情评估标准进行分级，A组：Ⅰ级2人、Ⅱ级14人、Ⅲ级22人；B组：Ⅰ级3人、Ⅱ级9人、Ⅲ级21人。经积极治疗原发病（包括控制血压、血糖，严重贫血者输血纠正贫血，维持水、电解质平衡等），A组38例、B组33例于入院后48 h内安排手术；Ⅳ级中A组5例、B组4例因身体条件差，合并症复杂，经治疗待病情平稳时，于受伤后4～7 d手术。入院后即开始进行心理辅导，并通过健侧肢体辅导术后康复训练。

1.3 手术方法

1.3.1 前外侧微创小切口入路 采用椎管内麻醉或全麻，取健侧90°侧卧位，经股骨大粗隆前方结节，向髂前上棘作长约7 cm切口（按患者肥胖程度或术中暴露困难情况可向远侧延长切口至10 cm），切口外1/4跨过大粗隆，内3/4朝向近端，逐层切开皮肤、皮下组织，在臀中肌前缘打开深筋膜，经阔筋膜张肌和臀中肌间隙钝性分开，将臀中肌向后拉开，触及股骨颈前上方关节囊附着点，分离关节囊和臀小肌，“U”形或“T”形切开关节囊，分2次行股骨颈截骨，将髋关节外旋，先靠近股骨头以摆锯截断股骨颈，如为股骨颈粉碎性骨折可用咬骨钳咬除骨碎块，进一步外旋髋关节，使股骨颈充分暴露，触及股骨小转子，垂直股骨颈纵轴保留股骨距1～1.5 cm截骨，去除股骨颈截骨块，取出股骨头并测量大小，去除髋臼边缘骨赘，患肢极度内收外旋，以髓腔锉扩髓至适当大小，清理髓腔，注入骨水泥，置入型号匹配的骨水泥型人工假体柄，安装试模头试复位，根据髋关节活动度及松紧度，安装合适的双动型假体头，复位后再次检查髋关节活动度、稳定性及松紧度，常规放置引流管，冲洗伤口逐层缝合。

1.3.2 后外侧切口入路 患者侧卧位，患侧向上，切口起自髂嵴下方、髂后上棘前方6～8 cm处，沿臀大肌方向斜向大转子前缘后弯向远侧，沿大腿外侧纵行向下10～12 cm。沿切口方向切开深筋膜，从切口远端纵行向上切开阔筋膜至大转子。大腿外展位，手指深入臀筋膜探知臀大肌前缘后沿其前缘切开臀筋膜。内收大腿将阔筋膜向前牵开，显露臀中肌、大转子及股外侧肌的近侧端，在臀大肌与臀中肌间见一脂肪垫，将臀中肌及臀小肌附着于大转子止点处部分切断，牵开臀大肌并钝性分离臀中肌和梨状肌，显露髋关节囊后上方。沿股骨颈纵轴切开关节囊后上方并于其两端分别沿髋臼缘和转子间线向前横行切开，屈曲外展、外旋大腿时将股骨头脱出。假体置换过程同前。

1.4 术后处理

表1 两组患者术前一般资料对比

术后患肢保持外展中立位，严密监测生命体征、血糖和血氧饱和度，预防性使用抗生素，促进排痰，保护胃粘膜，并予抗骨质疏松治疗。麻醉消失后即督促患者行“踝泵”及下肢肌肉等长收缩锻炼，皮下注射低分子肝素（2009年1月后病例改为术后6 h开始口服利伐沙班[4]）预防深静脉血栓形成。伤口引流管一般在术后24～48 h，待引流量＜50 mL/24 h后拔除。A组拔除引流管后如体能状况允许，则鼓励患者在医护人员帮助下下床试行站立，如无特殊不适，次日开始由康复医师指导患者在助行器辅助下开始行走练习，4周后改扶双拐，6周后改扶单拐，8周后弃拐或持手杖行走；B组一般于术后1～2周后下地行走，余康复计划同A组。

1.5 疗效指标

观察两组手术切口长度、术中出血量和住院时间，记录末次随访的Harris评分[5]，评估术后并发症发生情况。

1.6 统计学处理

采用SPSS 11.0统计软件进行处理。数据以均数±标准差表示。运用两独立样本t检验比较两组间患者年龄、手术切口长度、手术出血量、住院时间及末次随访Harris评分，采用χ2检验比较两组术前骨折分型、Garden分型、合并症及术后并发症发生率。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组典型病例见图1，2。除术前合并脑血管意外后遗偏瘫的3例患者外，其余患者均于术后2～7 d开始下地活动。A组随访时间（18.3±8.4）个月，除1例并发肺部感染外，无神经损伤、下肢深静脉血栓、髋关节脱位等并发症发生。B组随访时间（16.6±9.3）个月，肺部感染2例，褥疮3例，泌尿系感染2例，余无神经损伤、下肢深静脉血栓、髋关节脱位等并发症发生。如表2所示，对两组切口长度、手术出血量、住院时间、并发症发生率进行比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）；但两组末次随访Harris评分之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

3.1 高龄患者股骨颈骨折治疗方法的选择

图1 前外侧切口人工股骨头置换治疗股骨颈骨折手术前后X线片（男性，81岁）1A术前 1B术后7 d图2后外侧切口人工股骨头置换治疗股骨颈骨折手术前后X线片（男性，79岁）2A术前 2B术后14 d

股骨颈骨折是老年人常见多发骨折，非手术治疗增加了股骨头缺血坏死的发生率，长期卧床易导致肺部感染、尿路感染、褥疮、心脑血管意外、深静脉血栓形成、肠梗阻等严重并发症，危及生命。对于高龄老人来说，骨折创伤的打击及受伤后的活动受限可能导致严重并发症的发生，因此治疗的首要目标是消除疼痛，利于早期活动，减少卧床所致的各种并发症，改善生活质量，降低病死率[6]。有研究表明，股骨颈骨折发生后至手术时间的间隔越短，死亡的风险率越低[7]。因此，对于无绝对手术禁忌的高龄股骨颈骨折患者，采用手术治疗，尤其是急诊或亚急诊手术治疗，是较为积极的选择。

表2 两组患者术后疗效对比结果

人工髋关节置换治疗股骨颈骨折已是目前非常成熟的骨科技术，而在高龄股骨颈骨折的治疗中，采用人工股骨头置换术而不是全髋置换，不仅简化操作过程，缩短麻醉及手术时间，更加减少了手术创伤。尤其对于伴有慢性病、预期寿命有限、骨骼质量差且骨折粉碎严重、预估内固定失败概率较高的患者，进行人工股骨头假体置换可能是较好的治疗手段[8]。

3.2 高龄股骨颈骨折手术的假体选择

对高龄股骨颈骨折而言，假体选用双动型人工股骨头，既能减少假体对髋臼的磨损，又能降低假体脱位的风险。而骨水泥型股骨柄的使用，减少了术后大腿痛、早期假体下沉和松动现象，降低了髋关节磨损碎屑通过假体柄周围间隙进入股骨骨髓腔而造成柄体远端骨溶解的风险[9]，尤其是患者能够在术后最短的时间内开始下床活动，这对于减少高龄老人术后并发症的发生极为重要。

3.3 小切口微创人工股骨头置换技术

近10余年来，随着假体设计的不断改进，关节假体使用寿命的延长，以及微创理念（在保证现有远期疗效的前提下不切断肌肉和肌腱，软组织损伤更少，术后恢复更快[10]）的深入人心，小切口微创人工股骨头置换技术得到了广泛的临床应用和发展。本组43例选择前外侧小切口肌间隙入路，其优点在于，经臀中肌和阔筋膜张肌之间进入，不切断臀中肌，术中视野良好，不损伤股外侧皮神经和旋股外侧血管，切口扩展方便，能适应不同设计的假体；此外，由于该入路最大限度地保护臀中肌，保存后关节囊的完整，因此大大降低术后跛行及后脱位的风险，有利于患者的早日康复。缺点在于该入路的范围处于臀上神经分布区域，有损伤该神经导致跛行的风险。为避免损伤臀上神经下支，术中安全操作范围应在距离大转子最凸点6.0 cm以内[11]，因此对医师操作技术的要求相对较高；该入路在皮下脂肪及肌肉较厚时暴露较为困难，在开展技术早期，只能尽量选择瘦小体型患者，即使技术熟练以后，在肥胖或强壮病例手术中，也需适当向远侧扩大切口；另外，股骨端的暴露需要特殊体位，否则会引起股骨侧骨折。

3.4 高龄人工股骨头置换的围术期管理

除了手术前后需要积极治疗和保护重要脏器功能之外，高龄患者人工股骨头置换的围术期管理还应注意以下方面。

3.4.1 术前评估 高龄老人各种脏器功能明显减退，自身代偿能力差，往往合并多种内科疾病，麻醉和手术的风险远高于普通人群，故在术前必需在麻醉科及相关内科协同下对患者的全身情况有较为全面的评估，严格掌握手术指征，切不可为了追求尽快手术而盲目冒险。

3.4.2 术后康复 术后康复训练理论上越早越好，但由于年龄、基础病情况、术前活动能力等所限，下地活动时间因人而异，应循序渐进地针对患者自身情况进行个体化康复训练。

3.4.3 心理干预 手术的微创固然非常重要，但尽可能减轻因外伤和手术造成的高龄患者的心理创伤也不可忽视。早期实施有效的心理及肢体康复干预，对老年下肢骨折患者的整体康复起着积极作用[12]。高龄老人在遭遇股骨颈骨折这样严重影响身体活动的创伤后，极易产生焦虑、抑郁、恐惧、绝望情绪，治疗依从性较差，因此，在术前和术后要反复进行心理支持和疏导，使患者在治疗和康复中保持积极的态度，进行良好的配合。

综上所述，前外侧小切口人工股骨头置换术为肌间隙入路，创伤小，手术时间短，操作相对简单、方便，术后恢复快，并发症少，康复效果较好，是治疗高龄股骨颈骨折比较理想的选择，有较好的临床应用价值。合理掌握手术指征和操作技术，重视围手术期处理是治疗的关键。

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Comparison of therapeutic effect between anterolateral small incision and posterolateral incision in femoral head replacement for aged patients with femoral neck fractures

Xiong Xiang,MA Yuan.Department of Orthopaedics,the 3rd Provincial Hospital of Yunnan Province,kunming,Yunnan 650011,China

ObjectiveTo compare the therapeutic effect between anterolateral small incision and posterolateral incision in primary femoral head replacement for aged patients with femoral neck fractures.MethodsFrom September 2006 to January 2011,80 patients underwent primary femoral head replacement in our hospital, including 43 patients with anterolateral small incision and 37 patients with posterolateral incision.Incision length, estimate blood loss,hip joint score at the last follow-up,postoperative complication incidence and length of stay were compared between two groups.ResultsThere were statistical differences of incision length,estimate blood loss,postoperative complication incidence and length of stay between two groups(P＜0.05),while the difference of hip joint score at the last follow-up had no statistical significance(P＞0.05).ConclusionFemoral head replacement with minimally invasive anterolateral incision is effective to aged patients with femoral neck fractures because of small incision,less injury,less blood loss,rapid rehabilitation and little complications compared with posterolateral incision.

Femoral neck fractures;Arthroplasty,replacement,hip;Aged;Surgical approaches

R683.421，R687.42

A

1674-666X(2011)03-0179-05

2011-06-20；

2011-07-25）

（本文编辑 白朝晖）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.03.004

650011昆明，云南省第三人民医院骨科

E-mail：xiong6467@yahoo.com.cn