连续性血液滤过在治疗重症肺炎中的护理研究

宋艳玲,刘恩波,丁殊节,牛效清

(1.深圳市罗湖区人民医院,广东深圳 518001;2.佳木斯大学医学院附属第一医院,黑龙江佳木斯 154003)

重症肺部感染引起的急性呼吸窘迫综合征(A RDS)是临床上常见的危重症,在其发生和进展中,炎症介质起着关键作用,连续性血液滤过(CVVH)可清除TNF,白细胞介素-1(IL-1)等促炎介质,阻止这些促炎介质诱发肺损伤,减轻肺水肿[1]。CRRT治疗时低温有利于ARDS病人减少二氧化碳的产生,降低通气量,从而减少机械通气诱发的肺损伤;替代液中碳酸氢钠的碱化作用,有利于耐受高碳酸血症;改善血流动力学、清除心肌抑制因子、增加心肌收缩力、增强右室功能。本文收集 2007—01～2009—12对 15例重症肺炎进行CRRT的治疗临床资料进行回顾性分析,观察患者血液动力学、呼吸功能、血液生化指标等变化,现将CVVH治疗的监测与护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

重症肺炎15例,男11例,女4例,年龄21～65(平均52.3±7.4)岁,所选病例均符合我国制定的重症肺炎标准[2]:①意识障碍;②呼吸频率＞30次/分;③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行机械通气治疗;④血压＜90/60 mmHg;⑤胸片显示双侧或多肺叶受累,或入院 48h内病变扩大≥50%;⑥少尿:尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h或急性肾衰竭需要透析治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 常规治疗方法:在治疗原发疾病的同时均给予抗生素治疗,其中9例给予激素治疗,所有病人均建立人工气道,给予机械通气,根据患者自主呼吸情况选用通气模式,根据氧合情况加用不同的呼气末正压(PEEP)和吸入氧浓度,机械通气时间为(10.2±8.7)d。

1.2.2 CVVH的治疗方法:均采用seldinger技术建立临时血管通路,置管位置为颈静脉或股静脉。设备使用金宝PPISM A机器,血滤器为AV69,每12小时更换滤器。置换液使用南京军区总医院肾脏病研究所的Port配方,置换液流量4～6L/h,均以前稀释方式输入,根据病情确定治疗时间,最长可持续 24h/次。血流量 200～250mL/min,超滤量每例病人根据病情调整。本组患者分别治疗3～8次,采用低分子肝素抗凝或无肝素滤过。机械通气撤除,神气转清,生命体征基本平稳,氧合指数＞300时停止CVVH。治疗前后动脉端取血标本。

1.3 临床观察指标

记录CVVH治疗前和治疗后患者体温、心率(HR)、呼吸、血压等生命体征以及肺部体征等;观察平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)、pH、动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2),氧合指数(PaO2/FiO2)、肺动态顺应性(Cdyn)、气道阻力(Raw),测定血液C反应蛋白(CRP)的浓度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床转归

15例患者中11例治愈,4例死亡,死亡率为26.6%,死亡原因为多器官功能衰竭。11例存活者在联合CVVH治疗过程中,平均动脉压趋于稳定,体温恢复正常、呼吸频率逐渐降低,气促、发绀等症状逐渐好转,其差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.2 CVVH治疗前后各项指标的变化

见表1～2。

表1 CVVH治疗前后生命体征的变化(± s)

表1 CVVH治疗前后生命体征的变化(± s)

注:比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

体温(℃) HR(次/分) MAP(mmHg)_________________CVP(mmHg) 尿量(mL)治疗前 38.14±1.05 102.62±23.30 88±2 15±3 1198±355__治疗后_____________37.29±0.75___________________________________________________________________________________________________________92.10±15.62_61±2_10±2_867±628

表2 CVVH治疗前后各项指标的变化(± s))

表2 CVVH治疗前后各项指标的变化(± s))

注:比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

PaCO(mmHg) PaO2 PaO2/FiO2 pH HCO(mmol/L)__CRP(mmol/L)___T NF-a(ng/L)治疗前 40.5±7.6 60.5±7.8 110.8±38.4 7.11±0.08 16.5±7.3 19.2±7.3 68.2±17.3治疗后_______70.8±15.5____________93.0±3.8___________240.9±59.8_______________________________________________________________________7.4±0.02_23.9±6.2_8.7±5.8_12.4±6.5

3 护理

3.1 置换液的管理

CRRT治疗需要补充大量置换液,同时有大量废液排出,可能造成体液和电解质的失衡,严重时可能危及生命安全。本组患者置换液采用南京军区总医院的配方,上机前评估病人容量负荷状况,了解病人血压、脉搏、体温、血液生化指标、血气分析、胸片、24h尿量、24h外周静脉治疗量,初步确定目标超滤量。治疗过程中准确记录出入量。

3.2 液体平衡的监测

动态监测患者血压,及时发现容量变化,准确计算每小时出入量。由于超滤过快、滤出量大,以至于超滤后导致有效血容量减少,治疗中曾有7例出现血压下降,经适当加快患者输液速度,降低或停止超滤后,给予升压药(多巴胺,4～7μ g/kg◦min)维持,血压稳定正常值内。上机后4h监测1次血生化、肝肾功能、血气分析等指标,随时遵照医嘱调整各药物用量。

3.3 生命体征的监测

本组患者病情较危重,意识淡漠、烦躁不安,甚至神志不清、昏迷等,均建立人工气道和呼吸机辅助呼吸,在整个治疗过程中,始终使用心电监护仪持续动态监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度,并严密观察患者的神志、意识变化。要根据病人的病情对治疗方案及时进行重新评估,并对设定参数(置换液量、超率量、血泵流速等)加以调整。同时注意观察体温的变化,患者高热时多采用低温置换液,使体内热量大量丢失致体温降低,但体温正常后即将置换液调至恒温,避免体温低于正常。

3.4 气道准备

行CVVH治疗上机前予患者翻身拍背彻底吸痰,防止上机时痰液过多、剧烈咳嗽致管路压力过高,血流量不足等。治疗过程中需多次吸痰时可采取2人合作的方式[3]:1人吸痰,另1人保持血管通路通畅,保证机器正常运转。

3.5 抗凝剂的应用

临床应根据患者具体情况,采用不同抗凝方法。对有出血倾向者,使用低分子量肝素抗凝。对中高危重出血倾向者,可采用小剂量低分子量肝素加生理盐水冲洗,以维持较理想的抗凝效果。此方法与普通肝素法相比,可减少出血危险性,与无肝素法相比,可降低滤器和管路内发生凝血危险[4]。同时,定时定量每小时用生理盐水 100mL冲洗,可及时观察滤器是否有凝血情况发生,便于调整抗凝剂量。血流量最好维持在150～200mL/min,前稀释法补充置换液可使血液稀释,降低血液粘滞度,也可有效地防止凝血。观察静脉压及跨膜压的参数变化并做好记录,注意血路管道及滤器有无血栓形成,观察滤器凝血情况。如果超滤率下降,滤器内血色变暗、变黑,静脉压上升是凝血的标志,如果栓塞严重要及时更换滤器,以免影响疗效和损失血液。

3.6 感染的控制

CVVH具有稳定的血流动力学,持续稳定控制氮质血症和水、电解质代谢,不断清除体内大量炎症因子,保证营养补充等优点[5],但治疗时每天连续补充置换液24～72L。大量液体出入高通透性滤过器,并且大量置换液直接输入至血液中,以及置换液频繁不断的更换等,这些环节都增加了治疗过程中的感染途径,并有可能发生热源反应、医源性感染。因此在配制液体、更换过程等环节中,严格无菌操作及有效容量的准确测定计算都尤为重要[6]。因此,在更换置换液或配制过程中要严格执行无菌操作,使用一次性物品。每日用0.5%碘伏消毒留置导管穿刺部位,更换无菌敷料,保持干燥并密切观察局部反应。若导管不完全滑脱,不能将其直接送入,要经过严格处理后方可送入,尽量避开从导管给药、取血标本及输入胃肠外营养液,以免增加感染途径;环境要清洁,每日空气消毒机消毒两次。

4 讨论

CVVH治疗时超滤缓慢,内环境变化不大,血流动力学较为稳定,低血压发生率少,可有效清除血液循环中的炎性介质,改善机体尤其是肺部的炎性反应,改善毛细血管通透性,减轻肺间质水肿,使肺换气功能改善,减轻周围组织水肿,使外周组织及重要脏器的摄氧能力提高,可持续、稳定的调控水、电解质、酸碱平衡,维持机体内环境的稳定[7],ARDS在常规治疗的基础上行CVVH治疗可改善患者的临床症状,提高治疗效果,做好CVVH监测与置换液管理,严密观察生命体征,气道准备及预防感染等是保证临床治疗的重要护理措施。

[1]崔细,赵荣.连续性肾脏替代治疗对心脏术后多器官功能障碍患者的救治[J].第四军医大学学报,2005,26(17):1576-1577

[2]尤黎明,吴瑛.内科护理学[M].第4版.北京:人民卫生出版社,2006,22

[3]张其霞,林汉慧,方振红.机械通气患者行床旁连续性肾脏替代治疗的护理[J].护理学报,2009,16(5):33

[4]白春学.应用连续性血液净化救治急性呼吸窘迫综合征[J].肾脏病与透析肾移植杂志,2006,15(2):137-138

[5]吴雄飞,王勤,王军霞,等.大器官移植术中和术后连续性肾脏替代治疗[J].重庆医学,2003,32(6):653-655

[6]徐兆萍,韩华,冯素清,等.连续性血液净化治疗肾移植术后重症肺炎的护理[J].河南外科学杂志,2007,13(6):103-104

[7]菅宏蕴,周再生,欧秀燕,等.血浆置换联合连续性静静脉血液滤过对急性呼吸窘迫综合征治疗的临床观察[J].中国实用医药2008,3(26):6-8