腹腔镜探查在急腹症中的应用

郭春海 李华志 刘建东

作者单位：100022 北京市垂杨柳医院普外科

急腹症是指突然发生剧烈腹痛而需要外科治疗的疾病,其原因很多,机制复杂,变化多端,尤其是原因不明者,要求外科医生作出快速,准确的判断,而不允许花费更多时间做全面的辅助检查。腹腔探查是明确急腹症的重要诊断手段之一,随着腹腔镜技术的发展,运用腹腔镜行腹腔探查术在临床应用中已逐步普及。现总结本科自2007年9月至2010年12月运用腹腔镜行腹腔探查术120例,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组120例中男68例,女52例,年龄14～84岁,平均44岁。全部患者均以急腹症入院,发病时间4～72 h,平均18 h。其中有腹部既往手术史18例,其余均为首次发病。

1.2 腹腔镜检查方法 建立气腹：在选择第1戳孔作为观察孔时,一般位于脐上或脐下缘,由于许多急腹症患者伴有肠管麻痹扩张,需直视开放小切口进腹置入套管后建立气腹,避免盲穿损伤肠管。根据体查发现可疑病变部位,确立观察孔和操作孔的位置,腹腔镜进腹后探查顺序与剖腹探查原则相同,首先进行全腹腔观察,根据术中所见如腹腔积液、积脓、积血或消化液外溢及纤维素附着等情况,多可发现病变来源。在外伤或未发现明确病变而行全面探查时,应先探查实质性脏器,再探查空腔脏器,肠管等空腔脏器因其游离性较大,故可在最后探查。

2 结果

2.1 诊断 120例患者均采用腹腔镜探查最终以明确诊断,其中急性阑尾炎44例（36.6%）,消化道穿孔25例（20.8%）,腹腔肿瘤24例（20%）,腹腔粘连15例（12.5%）,妇科疾病6例（5%）（卵巢囊肿蒂扭转2例、急性盆腔炎2例、黄体破裂1例、宫外孕破裂1例）,急性肠系膜淋巴结炎2例（1.7%）,原发性腹膜炎2例（1.7%）,肠系膜血栓形成1例（0.8%）,急性脾梗死1例（0.8%）。诊断正确率达100%。

2.2 治疗结果 所有患者在入院后48 h内在全麻下行腹腔镜腹腔探查术。43例急性阑尾炎行腹腔镜阑尾切除术,1例腹膜后坏疽性阑尾炎,因粘连严重,中转开腹; 25例消化道穿孔,其中20例穿孔<1.5 cm,于腹腔镜下行单纯修补术+大网膜局部包埋,其余5例患者因穿孔较大,明确诊断后即中转开腹,行修补术+大网膜局部包埋+局部取活检术;24例腹腔肿瘤发现病变即用活检钳取活检,明确诊断后10例中转开腹行相应根治手术, 12例（远端结肠肿瘤）经术后抗炎治疗,腹痛缓解后,经正规肠道准备,二次行根治性手术,2例因肿瘤广泛转移行单纯造瘘姑息手术; 13例腹腔黏连采用腔镜行黏连分解术,2例因粘连严重,行中转开腹粘连松解术;6例妇科疾病术中请妇科专家会诊做相应妇科处理; 急性肠系膜淋巴结炎及原发性腹膜炎探查明确行保守治疗; 肠系膜血栓形成,探查明确即转开腹行坏死小肠切除、肠吻合术;急性脾梗死行脾切除术。除2例晚期肿瘤腹腔广泛转移外,其余患者手术后均顺利康复。

3 讨论

大多数外科急腹症通过详细询问病史，全面的体格检查，必要的辅助检查及实验室检查，可以得到明确诊断，但仍有少数急腹症通过常规手段，难以明确诊断。这常导致手术的延误或不必要的剖腹探查术，当急腹症观察到脏器穿孔、弥漫性腹膜炎及肠管坏死时，其并发症及死亡率将明显增加。而不必要的剖腹探查术亦同样给患者带来较大的创伤及治疗费用的增加。因此，外科医生在处理诊断不明的急腹症时常处于积极手术与继续保守治疗的矛盾之间进退两难的境地。处理不慎，医疗纠纷接踵而至。自1901 年Jacokecus 及Bemheim 就已报道将腹腔镜用于诊断［1］。并为外科医师在急腹症诊疗方面，提供了一种精确高效的诊疗工具。诊断性腹腔镜检查应用于急腹症的患者，既能减少不必要的剖腹探查，又能使患者得到及时的治疗，从而避免延误治疗。有报道剖腹探查阴性率可达22%［1］，剖腹探查并发症的发病率可达5%～22%［2］；①急性阑尾炎是常见的外科急腹症，但由于其缺乏特异性的辅助检查手段，存在较高的误诊率，对于急性阑尾炎患者早期行腹腔镜探查，不仅能减少阑尾穿孔的机率，使绝大多数患者收益，而且能提高诊断的准确性，减少阴性阑尾切除的数量。尤其对于女性患者、肥胖患者及异位阑尾患者往往需要扩大切口，才能完成手术。切口大，特别是切口感染机率直线增加。给患者带来永久的生理及心理的创伤。而腹腔镜手术能够有效解决上述问题，使患者广泛收益。采用腔镜行急性阑尾炎时，阑尾及周围组织炎症明显且脆弱，显露时应避免暴力损伤。阑尾位置变异给腹腔镜诊断带来了困难，如后位阑尾需剪开后腹膜才能见到。其中1例坏疽性阑尾炎患者，由于阑尾粪石巨大，卡压回肠末端，形成约1.5 cm的內瘘口，手术在阑尾切除术同时加做回肠末端破裂处修补术。如果探查欠仔细，后果不堪设想；②消化道溃疡穿孔是相对比较容易诊断的急腹症，但是存在少量缺乏膈下游离气体的穿孔患者，此时腹腔镜手术又显示出其自身的优越性。它既能明确诊断又能完成手术，真正实现诊疗一体化。在穿孔时，镜下腹腔内可见胆汁、胃液、脓液及食物残渣等物，穿孔处浆膜明显充血，水肿，周围有脓苔附着，穿孔处与周围网膜往往存在粘连，分离粘连往往可以看到穿孔的地方，挤压胃窦部，可见胃、十二指肠内容物自穿孔处溢出；③采用腔镜行肠梗阻时，要仔细考虑建立气腹的安全性，这是因为由于腹腔内常存在粘连及梗阻肠袢的充盈扩张，易致穿刺损伤。这时，可采用切开直视下插入戳卡，建立气腹的方法。当然，如果腹胀太过明显，粘连过于严重，要及时中转开腹，或不予以考虑腹腔镜手术［3］；④当然，在一些急腹症患者，腹腔镜下难以完成手术，需要中转开腹，它亦可指导手术切口的选择，避免大切口，减小对患者的创伤［4］ 。

越来越多的急腹症是由腹腔肿瘤导致的并发症,本组120例急腹症中有24例是由腹腔各种肿瘤引发的并发症,其中肠道肿瘤引起的梗阻或穿孔最常见。采用腹腔镜探查时,最大的优势是可以提取少量病灶明确病变的性质,对不明原因的腹水也可抽取少量以明确诊断。当需要用腹腔镜取活检时,要在比较明显的病变部位进行,同时要注意防止腹腔内副损伤,尽量采用活检钳在病变处多处活检,钳取的活组织应用隔离袋移出,防止脱落引起的腹腔内医源性播散。

腹腔镜探查是一种有创检查手段，虽然其并发症很低，但也应该严格把握适应证。腹腔镜手术应该选择：①患者生命体征稳定；②血液流变学稳定；③具有开腹探查指征；④无腹腔广泛粘连，膈疝等腹腔镜应用的禁忌证。术中应有良好的麻醉，最好采用全麻，全面探查。避免遗漏，必要时中转开腹。

参考文献

［1］ Himal Hs. Minimaly invasive（laproscopic）Surgery. Surg Endosc，2002，16（12）：164.

［2］ 刘永怡.腹腔镜在急腹症中的应用.中国实用外科杂志，2001，21（1）：10-11.

［2］ 赵挺,裘华森,刘金明,等.腹腔镜在外科急腹症诊治中的应用评价.中国普通外科杂志, 2002, 11（12）: 753-754.

［3］ 万德礼,刘树清,司亚卿,等.腹腔镜在208例急腹症中的应用.郑州大学学报:医学版, 2004, 39（1）: 135-136.