联合药物治疗宫颈妊娠84例的临床分析

陈 明，张 蕊

(西安市第一医院，西安710002)

宫颈妊娠是指受精卵着床和发育在宫颈管内，发病比约为1∶18 000。近年来随着辅助生殖技术的大量应用，宫颈妊娠的发病率有所增高，但关于此病的早期确诊和治疗仍面临挑战［1］。本研究回顾我院近8 a收治的共84例宫颈妊娠患者的诊治经过，以探讨米非司酮联合甲氨蝶呤(MTX)治疗宫颈妊娠的有效方案。

1 资料与方法

1．1 临床资料 选择2002年5月～2010年5月本院收治的84例宫颈妊娠患者为研究对象。年龄为21～35岁、平均27．3岁，孕产次 2～5次、平均3．4次，均有人工流产史，其中27例有剖宫产史，6例合并子宫肌瘤，3例合并卵巢囊肿。患者多以无痛性阴道流血或血性分泌物为主要症状就诊，均有早孕反应。79例有停经史，停经时间35～112 d。来我院就诊后流血量为170～600 ml，出血有先少后多的趋势，无腹腔内出血及失血性休克病例，16例有程度不同的间歇性下腹痛，8例有中度贫血。妇科检查以宫颈形状改变为主要特征，75例表现为宫颈显著膨大呈桶状，变软变蓝;9例宫颈口可见血块或组织堵塞;子宫体均仅稍增大或者正常大小。血β-HCG值均升高，达5 700～25 000 mIU/ml(正常值＜5 mIU/ml)。阴道彩色超声检查均可见宫腔内空虚，宫颈管内发现孕囊，约2．0 cm×2．2 cm大小，囊内可见明显的胚芽组织。

1．2 治疗方案 治疗方案分为两种，所有患者首选方案1(A组)，对于B超定位有困难者使用方案2(B组)。方案1:口服米非司酮(25 mg、2次/d)+阴道彩超引导经阴道宫颈妊娠孕囊内吸出囊内液0．6 ～1．2 ml后，向孕囊内注射 MTX 50 mg(2 ml);方案2:口服米非司酮(25 mg、2次/d)+MTX 50 mg于宫颈3、6、9、12分点注射。每天复查1次血 β-HCG，3 d后复查阴道彩超，严密观察生命体征、阴道出血情况及药物的毒副作用，如肝肾功能、黏膜变化、胃肠道反应等。血β-HCG下降15%说明有效，无效者间隔1周后再进行第2疗程的用药。发现孕囊枯萎、胎心搏动消失或减弱，即可行吸刮宫颈管手术，术后用明胶海绵及纱布条填塞宫颈管创面以止血。

1．3 检测指标 记录:①疗程用药结束后血β-HCG开始显效的时间:入院时到血β-HCG水平下降15%的时间［2］。②出血量:用药后患者阴道出血量分为3个水平:100 ml为“+”，＞600 ml为“+++”，两者之间为“++”。③药物毒副作用:出现1个系统的不良反应为“+”，2个系统为“++”，3个及以上为“+++”。④孕囊枯萎时间:以用药后复查阴道彩超开始发现孕囊包块变小(较最初孕囊小1．0以上)的时间。⑤住院时间:从入院确诊到清宫后无阴道流血，血β-HCG下降到低于50 mIU/ml［2］的时间。

1．4 统计学方法 采用SPSS16．0软件进行统计学处理，组间比较采用χ2检验，以P≤0．05为差异有统计学意义。

2 结果

A组51例和B组33例宫颈妊娠患者均成功治愈，术后病理报告均为宫颈妊娠。A组血β-HCG起效时间、孕囊枯萎出现时间、住院天数分别为(5．0±1．7)、(11．8 ±2．8)、(19．1 ±1．8)d，B 组分别为(2．0 ±1．2)、(2．0 ± 1．4)、(11．0 ± 1．1)d，P 均 ＜0．05。A组用药后阴道出血量及药物的毒副作用分别为 +、－，B 组分别为 ++、+，P＞0．05。

3 讨论

宫颈妊娠极罕见，患者多以无痛性阴道出现血性分泌物就诊，部分患者无明确的停经史，故早期诊断有很大的困难。部分患者妇科检查见宫颈口有血块或组织块时而与难免流产间不易鉴别而误诊。近年来随着血β-HCG检测和阴道彩超的广泛应用使宫颈妊娠的早期确诊率大大提高，明显降低了因早期误诊导致大出血而引起的危及生命的情况的发生。

米非司酮是一种较强的孕激素拮抗剂，可以和内源性孕酮竞争性结合，调节凋亡基因，促进绒毛合体滋养细胞、腹上皮细胞凋亡，并通过改变蜕膜组织局部、T辅助淋巴细胞和自然杀伤NK细胞导致免疫微循环破坏，引发胚胎、滋养细胞变性坏死，从宫颈管壁分离、脱落，甚至吸收［3］。口服米非司酮可以明显减少出血，并能减少恶心、呕吐、口腔溃疡等药物的毒副作用，加速孕囊的枯萎，缩短住院时间。

MTX是抗叶酸拮抗剂，使四氢叶酸合成障碍，干扰细胞DNA的合成。滋养细胞对MTX高度敏感，MTX能抑制滋养细胞的增殖，并致其死亡，故对宫颈妊娠具有杀胚、抑制滋养细胞增殖的作用。MTX的不良反应主要是胃肠道反应、骨髓抑制、口腔溃疡、肝肾功能损害等，一般停药后可以逐渐恢复正常，必要时给予对症处理即可减轻症状［4］。近10 a来，国内外学者多采用先给予MTX 0．4 mg/kg连用5 d，间隔7 d，疗效欠佳时开始第2个疗程的用药［1］，现在则多采用MTX 50 mg单次肌注。国内多采用MTX 50 mg单次肌注或B超引导下孕囊内注药，但用药过程中不可避免的出现严重的毒副作用［5］。我们的实验结果表明，方法1与方法2均有效，但方法2较方法1更加有效。

由此可见，米非司酮辅助MTX不仅可以增加MTX对滋养细胞的毒性作用和杀胚效果，还可以促使宫颈胶原纤维降解，从而加速孕囊枯萎，减少术中及术后的出血，缩短住院时间，有效解决保留患者生育能力这一难题。所以，米非司酮辅助局部注射MTX 50 mg治疗宫颈妊娠安全有效，值得推广。

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