妊娠伴腹腔多发异位蜕膜结节 1例

涂露霞,胡妮娅,刘志坚

(1南昌大学第一附属医院,南昌 330006;2南昌大学研究生学院医学部)

患者女,34岁,2010年 5月 7日以孕 1产0孕 39+5周头位待产入院。于 5月 8日在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术,术中见子宫体部表面多个大小不等的粟粒状结节,质脆,子宫下段右前壁一约 2 cm×3 cm结节,双侧卵巢表面散在大小不等粟粒状结节,左侧为甚,输卵管系膜和肠管表面散在粟粒状结节,色呈乳白色,大网膜下端聚集成团,见散在结节状增生。探查肝、胆、脾、胃表面未触及明显结节。术后送病理检查子宫前壁、宫腔内、大网膜及左侧部分卵巢结节,镜检示子宫前壁、宫腔内结节：细胞排列呈铺路石样,细胞胞质丰富,胞界清晰,核圆形、卵圆形,细胞无明显异性,部分区间质黏液样变,并见小灶状坏死,局灶可见细胞呈印戒样;大网膜结节：纤维组织及脂肪组织中见肿瘤细胞呈片状分布,边界不清,细胞较大,胞质丰富,核圆形、不规则,部分核仁明显;卵巢结节：卵巢间质中可见肿瘤细胞呈片状分布。免疫组化：CD10(+++),ER(+),PR(++),PLAP (+),HCG(-),SMA(-),个别细胞Desmin(+),MC (-),CR(-),MOC31(-)。诊断：(宫腔)蜕膜结节;(子宫前壁、左侧卵巢、大网膜)异位蜕膜。

讨论：异位蜕膜多见于妊娠期妇女,一般无临床症状,多于剖宫产、腹内手术时偶然发现,可见于子宫颈、子宫表面、卵巢、输卵管表面、阴道、肠系膜、腹膜、盆腔淋巴结。关于其发病机制有两种学说：①女性腹膜上皮及其下的结缔组织与Mullerian管上皮有共同的胚胎来源,仍具有Mullerian管上皮及间质分化潜能,妊娠期间增加的孕激素可诱导激素依赖性体腔上皮细胞转化为蜕膜细胞。②妊娠期间增加的孕激素亦可影响原先存在的子宫内膜异位病灶,显示出一种与子宫内膜类似的反应。显微镜下细胞形态为多边形,境界清,胞质丰富,核圆形或卵圆形,染色质细,有明显的核仁,呈叠瓦样、镶嵌样排列,可有黏液变性,细胞可呈印戒状。因此需要与间质结节、子宫内膜间质肉瘤、间质肌瘤、间皮瘤、黏液腺癌、上皮样血管内皮瘤及胃肠道间质瘤相鉴别,免疫组化CD10、ER、PR阳性,CEA、CD31、CD34、CD117、CR、MOC 31、MC无表达,Ki-67指数低。异位蜕膜的形成可能是多种激素协同作用的结果,妊娠后孕激素的减少可致蜕膜样细胞逐渐萎缩,通常在产后 4～6周内消退,因此无需治疗,目前尚无异位蜕膜恶性变报道,此例随访,术后无任何异常。

由于发生于盆腹器官表面,呈弥漫多发结节,细胞呈上皮样、印戒样,临床及病理均易误认为恶性肿瘤而过诊或过治疗。提示当患者临床生物学行为显示恶性时,需注意其特殊病史,结合免疫组化谨慎诊断。