胸腹部闭合性损伤合并药物性肝损害 1例护理体会

王一洁

(解放军总医院,北京 100853)

胸腹部闭合性损伤常伴多发伤,并出现不同程度休克及出血。药物性肝损害[1]指在应用治疗剂量药物时肝脏受药物毒性损害或发生过敏反应致肝脏受损,常缺乏特异临床表现和检测指标,尤其是特异性体质者[2],诊疗及护理棘手[3]。2009年 10月我们收治 1例闭合性胸腹部损伤合并药物性肝损害患者,经积极救治及精心护理好转出院。现报告护理体会。

临床资料：患者男,20岁。3 d前饮酒后因车祸致伤,于当地医院诊断为胸部外伤、左肺挫伤;腹部闭合性损伤、脾破裂、左肾挫裂伤;双上肢软组织损伤。输红细胞悬液 1U,采用立止血、氨甲环酸止血,头孢噻吩、头孢吡肟、依诺沙星抗炎,补液对症治疗。2 d前患者出现全身皮肤黏膜黄染,皮肤瘙痒。查血生化：总胆红素 202.4μmol/L,直接胆红素102.7 μmol/L,间接胆红素99.7μmol/L,谷丙转氨酶195 U/L,谷草转氨酶 75IU/L,为进一步诊治转入我院。查体示体温：38.0℃,脉搏：90次/min,呼吸：33次/m in,血压：127/78mmHg。胸腹部CT示左侧胸腔积液,左下叶肺不张;左肾挫裂伤。床旁B超示胆泥沉积,肾包膜下血肿,腹腔、盆腔少量积液,脾大。血常规示白细胞计数 14.86×109/L,红细胞计数 4.40×1012/ L,Hb 104.0g/L,血小板计数151×109/L,丙氨酸氨基转移酶175.5U/L,天冬氨酸氨基转移酶67.6 U/L,总胆红素 270.2 μmol/L,直接胆红素159.0μmol/L。诊断为胸腹部闭合性损伤并药物性肝损害,予胸腔闭式引流(引流液为血性液体)、止血、抗感染、保肝退黄、营养支持对症治疗,动态监测胆红素变化。结果20 d后患者胸闷、腹部及双肩疼痛、恶心等胸腹外伤症状缓解,黄疸明显减退,肝功能指标检测正常,皮肤瘙痒消失,未出现损伤器官再出血及感染。

护理体会：①疼痛护理。a.采取舒适体位：多取平卧位,绝对卧床休息。腹痛时嘱患者平卧屈膝,松弛腹部肌肉。b.疼痛观察：注意胸腹痛性质、程度、时间、规律、伴随症状和诱发因素。c.镇静止痛：嘱患者做深呼吸,听音乐等分散注意力,或采用暗示疗法和安慰疗法等。疼痛剧烈时遵医嘱予药物或自控镇痛泵止痛。②损伤器官再出血的预防及护理。密切观察生命体征变化,定期监测脉搏、呼吸、血压、面色、神志和末梢循环情况。若患者胸腹痛缓解后又突然加重,同时出现烦躁、面色苍白、肢端温度下降、呼吸及脉搏增快,血压不稳或下降等表现;胸腔引流管间断或持续引流出鲜红色血液;血常规检查示红细胞计数、血红蛋白和血细胞比容等降低常提示有活动性出血,应立即通知医生并协助处理。定期监测血容量及出凝血时间,及早发现凝血功能异常。③体温监测及护理。a.每4 h测量体温,待体温恢复正常3 d后递减至每日2次,同时观察患者面色、脉搏、呼吸和血压;b.降温：宜用物理降温,予温水或乙醇擦浴,30m in后测量体温;如体温持续不降可遵医嘱应用退热药物,用药期间严密观察药物不良反应; c.注意保暖,居室温度保持在18～22℃,湿度为 50%～60%,每日通风 3次;d.补充营养和水分,静脉输入足够的能量和液体,避免因体温过高出汗多引起的体液丢失致血容量不足。出汗较多时及时更换病号服,避免着凉。④肝功能监测。定期检查肝功能指标,包括丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶、总胆红素、直接胆红素等,密切注意患者神经精神症状变化,警惕肝性脑病的前驱症状。⑤引流管的护理。保持引流通畅,引流管勿受压、折曲、牵拉。如果发现引流不畅时,应随时挤压调整。引流切口处保持无菌,切口敷料有渗出脱落及时更换。⑥呼吸道管理。密切观察患者呼吸形态、频率、呼吸音变化和有无反常呼吸运动。予鼻导管或面罩吸氧,观察血氧饱和度变化。协助患者拍背、咳嗽咳痰、有效清除呼吸道分泌物;指导患者有效呼吸和深呼吸。胸部伤口疼痛影响呼吸时按医嘱予镇痛。⑦口腔及皮肤护理。保持口腔清洁,预防口腔感染和并发症。加强皮肤护理,穿棉质内衣,每天对床铺进行湿式清扫。用炉甘石洗剂止痒,避免搔、抓、洗烫,温水(＜32℃)擦浴,避免使用碱性肥皂,每周洗2～3次澡。瘙痒较重且影响睡眠时可口服镇静、抗过敏制剂。

[1]Yang DH,Chen MH.The Digestive System Disease Therapeutics [M].Beijing：PeoplesMedical Publishing House,2005：614-623.

[2]黄宁.药物性肝病的发病机制研究现状[J].实用肝脏病杂志, 2006,9(12)：117-119.

[3]Larrey D,Pageaux GP.Druginduced acute liver failure[J].Eurj Gastroenterol Hepatol,2005,17(2)：141-143.