军训致腕舟骨骨折早期治疗方法的选择

霍华春，杨 涛，吴 涛，周 洋

笔者所在医院2005-07～2010-12对早期确诊的17例腕舟骨骨折军人，按骨折移位情况和受伤时间长短选择性给予非手术和手术治疗。17例均为男性士兵，年龄19～26岁，平均20岁。训练过程摔伤10例，体育活动外伤7例，均未合并其它损伤。本组分为A组（非手术组）9例，B组（手术组）8例。A组：结节部骨折2例，腕部骨折7例；无移位骨折7例，轻度移位骨折（移位＜1 mm）2例；骨折时间伤后 1～7 d，平均3 d。B组：结节部骨折1例，腕部骨折6例，近端骨折1例；轻度移位骨折（移位＜1 mm）5 例，明显移位（＞1 mm）3 例、骨折端分离移位＞1 mm 6例，骨折时间1～7 d，平均5 d。

治疗方法：A组9例，及时采用石膏外固定，石膏固定时间8～14周，平均12周。B组采取手术切开复位，细螺纹钉或哈勃钉内固定。疗效评定标准：①优：骨折愈合，腕痛消失，腕关节活动范围正常，握力正常；②良：骨折愈合，腕痛消失，腕关节活动范围轻度受限，握力轻度减轻；③中：骨折愈合不良，腕部轻度疼痛，腕关节活动中度受限，轻度影响工作和生活；④差：骨折愈合不良或骨不愈合，腕关节活动明显疼痛和受限，影响正常工作和生活。随访时间6～24个月，骨折愈合指标：骨折线消失或膜糊，有骨纹理通过骨折线，鼻咽壶处无压痛。A组全部愈合，无坏死及骨不愈合，愈合时间8～14周，平均12周。B组全部愈合、愈合时间8～10周，平均9周。其中优：A组5例，B组5例；良：A组4例，B组3例。中：A组1例，B组3例。差：A组0例，B组0例。

腕舟骨骨折是腕部受外伤最易发生的骨折，约占腕骨骨折的71.2%，以腕部骨折多见，占70%，舟骨结节及舟骨近端骨折各占10%～15%。由于腕舟骨解剖结构特殊，与周围4块腕骨和桡骨远端相关节，舟骨的血供不稳定比较少，特别是舟骨近1/3段没直接周围供血的动脉滋养孔，此处骨折更容易发生骨不连和骨缺血坏死。文献报道，无移位骨折早期采用简单外固定就可以达到良好的治疗效果。一旦骨折发生移位就容易产生骨不连、骨不愈合，因此单纯石膏外固定效果不佳，建议对这种骨折早期采用手术切开复位内固定，可以取得比较好的疗效。基于上述观点，本组对早期无移位舟骨骨折，较多选用石膏外固定，对于有移位的骨折早期多数采用切开复位内固定治疗，骨折愈合率100%，腕关节功能优良率也高于文献报道。

有学者解剖研究认为：腕关节屈曲时骨折线向背侧分离，在腕关节背伸时骨折向掌侧分离，比较好固定的位置是背伸45°，轻度桡偏位。而邹季认为：腕部背伸位固定条件下舟骨骨折端重演着骨折发生时所受到外力挤压情况，腕背伸固定有损骨折端血液供应，所以应该腕掌屈位（类似于休息位）固定。笔者治疗体会：非手术治疗的关键不在腕背伸或腕掌屈固定，主要在固定施措采用越早越好，固定时间要足够长，至少3个月，骨折愈合不良的很多病例就是因为早期固定的时间不够。固定位置关键在于舟骨解剖复位，骨折无移位。具体操作时，应将手腕固定于一个位置，使其疼痛感最轻为佳，疼痛加重往往提示骨折端受到剪力的作用，预示着固定位置不佳。舟骨不同部位骨折也因腕部屈伸角度的不同而受力不同。笔者体会腕部轻度背伸，拇指对掌位效果最佳。

对有移位的腕舟骨骨折，如果条件许可，一般选择手术。因移位腕舟骨骨折很难通过手法复位达到解剖对位，反复手法复位使骨折端产生较多碎屑，使骨不连、骨坏死发生率增加。一般认为舟骨骨不连发生率较高，高达35%。解剖复位是腕舟骨愈合的基础，一旦发生移位，多数会发生骨坏死或骨不连，继而发生创伤性关节炎，严重影响腕关节功能。

军人是一个特殊的群体，不但要求效果好，治愈率高，还要求恢复快。根据统计资料显示：手术治疗比非手术治疗愈合时间短。手术治疗愈合时间为（7±0.5）周，而非手术治疗愈合时间为（12±0.7）周，两者有明显统计学差异，说明采用手术治疗短期效果（握力和腕关节活动范围）较非手术治疗好，疗效快。但长期观察，两者并无统计学差异。因为非手术治疗，由于固定时间长，往往造成手腕僵硬，功能受限，但经过功能锻炼也能达到满意的恢复。所以对军人舟骨骨折笔者偏重于手术治疗，对骨折早期（一般7 d之内），经手法复位，骨折对位对线好，可以石膏外固定处理，对有移位的骨折以及未及时诊断和早期进行石膏固定处理的，无论位置如何都采取手术治疗。军人训练中出现的腕舟骨骨折，早期容易被忽视，被认为是软组织伤而继续参加训练，等到不能坚持训练时才引起重视，到医院就诊时，已过了最佳治疗时期。所以对军人训练伤重点在早诊断、早发现、早治疗，治疗以手术为主。