汶川地震伤患儿困难拔管1例

周永方，金晓东

(四川大学华西医院，成都610041)

患儿女，4岁，体质量24 kg，身高96cm，在汶川地震中被坍塌的墙体压伤，伤后昏迷约半小时，以“全身多处外伤10余h”入院。入院查体:一般情况差，体温37.5℃，心率127 次/min，呼吸34 次/min，血压75/53 mmHg，神清，呼之能应，右头顶枕部、右面部皮肤肿胀，右面部有皮肤挫伤痕，右眼睑肿胀，双肺呼吸音稍粗对称，腹部较隆起，腹软，移动性浊音(+)。急诊头部CT示右颞顶枕区头皮血肿积气;胸片示左侧少量气胸;腹部B超示肝破裂可能，腹腔少量积液;腹腔穿刺抽出不凝血;血常规:RBC 3.24×1012/L、Hb 94 g/L。入院诊断:全身多处外伤:①头皮血肿，颅内血肿;②胸腹腔脏器损伤;③失血性休克?急诊在全麻下行“剖腹探查，腹腔引流术”。患儿术后入ICU意识未恢复，稍躁动，头面部大片瘀斑、肿胀明显，鼻腔有脑脊液漏，双肺呼吸音粗，间断发生抽搐，继续呼吸机辅助通气。头颅CT示右侧颞骨枕骨骨折，右侧鼻筛窦、双侧上颌窦骨折;胸片示右侧气胸，压缩大约10%～15%，右上肺实变不张。ICU诊断:①全身多处损伤:右侧颞骨凹陷性骨折，前中颅底骨折伴脑脊液漏，肝破裂修补术后;②失血性休克;③外伤性癫痫;④肺部感染。予输血、补液、抗感染、抗癫痫、咪达唑仑镇静、营养支持等治疗。第3天行气管切开术，患儿于次日凌晨吸痰时呛咳，气管导管移位脱出，再次行气管插管。10 d后患儿病情明显改善，右侧气胸完全吸收，肺部感染和癫痫已控制，神志清楚。呼吸模式 PSV，PS 10cmH2O，PEEP 5cmH2O，FiO230%，SpO2100%，予SBT试验1 h后，患儿生命体征、呼吸状态平稳。血气分析:pH 7.378，PaO285 mmHg，PaCO238 mmHg。充分吸痰后拔出气管插管，患儿出现烦躁、三凹征、紫绀，立即予面罩加压吸氧和地塞米松、肾上腺素雾化吸入治疗，呼吸困难症状进一步恶化，再次行气管插管。当日再次行气管切开术，术后半小时气切导管再次移位脱出，紧急行气管插管。第13天气囊漏气试验结果阴性，漏气量为0 ml，提示存在上气道阻塞。次日上午再次准备拔除气管插管，拔管前1 h静脉推注地塞米松2.5mg、丙泊酚1mg/(kg·h)持续泵入镇静，充分准备气管插管用物于床旁，给予2min纯氧通气后拔除气管插管，立即呼吸机辅助面罩加压通气和肾上腺素、普米克令舒经面罩雾化吸入治疗1 h，患儿生命体征平稳，停止镇静药物治疗，患儿逐渐清醒、恢复自主呼吸和咳嗽反射，改为普通面罩吸氧，予胸部叩击、经鼻导管吸痰加强治疗，患儿呼吸状态稳定，但几乎不能发声，次日凌晨患儿哭声嘶哑，治疗2周后患儿逐渐康复。

讨论:本例患儿在ICU治疗过程中先后行两次气管切开，尽管术后妥善固定气管导管，气切导管仍发生移位脱出。分析原因如下:小儿气切导管较短，患儿较胖，颈较短，局部组织肿胀明显，使皮肤至气管的距离增厚，气管内套管缩短。气管切开导管脱出是临床危急情况之一，如果处理不及时，患儿会因缺氧导致严重器官功能损害，甚至危及生命。本例患儿气管切开时间很短，气切造口新鲜，瘘道未形成。气切导管脱出后应立即予面罩加压给氧，并行气管插管通气。

本例患儿经治疗2周后，病情明显改善，在SBT试验成功后拔管，拔管后立即出现烦躁、吸气性呼吸困难等严重缺氧表现，导致拔管失败。我们对本例患儿撤机拔管失败的影响因素进行系统分析，呼吸衰竭的原因已纠正，从呼吸力学角度看，患儿SBT试验成功，拔管失败、呼吸衰竭的原因可能与呼吸负荷增加有关。呼吸负荷增加包括3个方面:气道阻力增加(痰液黏稠、气道痉挛、气道黏膜充血水肿)，呼吸系统顺应性降低(肺水肿、肺不张、腹胀等)和高代谢(高热、疼痛、躁动等)。国外文献报道患儿拔管失败的原因中拔管后上气道阻塞占37%，小儿喉部较成人狭窄，喉部组织疏松、娇嫩，长期气管插管的刺激、损伤很容易导致气管黏膜和喉头损伤、充血水肿，致拔管后呼吸阻力负荷增加。其主要临床表现为轻者喘鸣音、吸气困难，重者发生呼吸衰竭。如何早期识别拔管后上气道阻塞，临床可以采用简单易行的气囊漏气试验，如果气管导管大小型号与患儿匹配，气囊放气前后相比呼出潮气量下降＜10%，提示可能存在上气道阻塞。结合本例患儿存在致上气道黏膜损伤和充血水肿的高危因素:如气管插管时间＞2周，患儿烦躁、癫痫发作致气管插管移动，先后2次气管切开术和3次气管插管术等，拔管失败的临床表现和气囊漏气试验结果阴性，均提示可能存在上气道阻塞。

总结本例患儿拔管成功经验:一方面充分降低患儿的呼吸负荷:①应用丙泊酚麻醉状态下拔管，减少拔管对患儿的刺激，降低氧耗;②拔管前给予地塞米松预防治疗，拔管后经面罩予普米克令舒、肾上腺素雾化吸入治疗，充分减轻气道水肿，以降低气道阻力。另一方面适当给予呼吸支持:拔管后直接过度到面罩加压通气给氧，防止拔管后气道阻力增加而致呼吸衰竭，保障患儿平稳过度拔管。待患儿呼吸状态稳定，改为普通面罩吸氧后，给予胸部叩击、雾化吸入、经鼻导管吸痰等加强治疗，进一步降低气道阻力。为确保患儿安全，拔管前应充分准备气管插管用物于床旁，另外丙泊酚具有起效快和苏醒快的特点，但有导致呼吸抑制和血压降低的风险，需密切监测病情，对于气道分泌物多、插管困难和面罩通气困难的患儿，麻醉状态下拔管应谨慎。