老年烧伤48例治疗体会

包亚明,于 冶,唐敏雄

(江苏大学附属昆山市第一人民医院烧伤整形科,江苏昆山,215300)

本院2004～2009年收治老年烧伤患者48例,现将治疗体会介绍如下。

1 临床资料

本组48例中男32例,女16例,年龄 56～86岁,平均年龄(68±3)岁。烧伤原因:热液、火焰、电烧伤及化学物质烧伤。总体表烧伤面积(TBSA):2%～98%,合并中重度吸入性损伤6例。按国内平时通用的1970年全国烧伤会议拟定的标准分类[1]:轻度烧伤12例,中度烧伤 26例,重度烧伤8例,特重度烧伤2例。合并有糖尿病18例,心脑血管疾病28例,慢性支气管肺炎、哮喘6例,痛风2例,其中合并2种及2种以上疾病19例。

2 治疗方法

2.1 全身性治疗

TBSA大于5%者均予静脉补液,大于10%者按Evans公式补液抗休克治疗[2],晶体用乳酸钠林格氏液,胶体用血浆,应用输液泵严格控制补液速度,并监测尿量;对补液量已足,尿量仍偏少者,使用小剂量的多巴胺[2～5 μ g/(min.kg)]以改善微循环。选用广谱且毒副作用相对较小的抗生素,口服乳酸菌和双歧杆菌制剂,静脉添加谷氨酰胺以防治肠道菌群失调,保护肠道功能,并根据创面细菌培养结果及时调整抗菌素。肠鸣音恢复即给予早期肠内营养,提高氮的补充,纠正负氮平衡。对可疑气道损伤即给予雾化吸入,防治气道水肿,合并中重度吸入性损伤,持续监测脉氧,脉氧低于95%伴有呼吸困难,即行气管切开,加强雾化、吸痰,保持气道通畅,脉氧仍持续低于95%的,予呼吸机辅助呼吸。针对原合并疾病的诊治,维持水电解质、酸碱平衡,防治并发症。

2.2 创面治疗

入院后简单清创,浅Ⅱ度创面水泡开孔引流,尽量保留水泡皮并包扎创面,对表皮缺损的创面,予异种脱细胞真皮基质(江苏省启东市东方医学研究所有限公司)覆盖包扎,渗出期过后创面半暴露,远红外线创面照射,汇涵术泰(常熟市汇涵医用材料厂)外用,防治创面感染及促进创面愈合。深Ⅱ度及Ⅲ度创面磺胺嘧啶银粉剂(江苏正大天晴药业有限公司)护痂,休克期稳定后,深Ⅱ度创面早期削痂,自体皮移植修复,不能耐受重大手术的患者,先通过换药使创面部分愈合,3周后形成残余肉芽创面再行自体刃厚皮移植修复。Ⅲ度创面早期切痂,自体皮移植修复。

3 结 果

本组老年烧伤患者治愈45例,家属放弃治疗1例,创面感染,脓毒症死亡1例,多系统器官功能衰竭(MOSF)死亡1例。

4 讨 论

老年患者体质差,合并疾病多,治疗过程中因耐受性差而易致各种并发症,故合理及时的全身治疗是成功救治老年烧伤患者的重要环节。全身性有效治疗为创面手术治疗提供手术时机,并提高手术的安全性,而创面的尽早修复可减少全身性感染及毒血症、心肺肝肾等重要组织器官损害并发症。

老年人因交感肾上腺髓质系统功能减退使休克很快进入失代偿期,早期有效的抗休克治疗是成功抢救患者的关键。老年人血管弹性差,可使用微量输液泵,定时定量严格控制输液,过快的补液速度可使心脏的前、后负荷加重从而导致心衰、肺水肿,补液过程中观察患者的神志、表情、脉搏血压、尿量来调整补液速度。老年人烧伤后自身免疫力下降,广谱抗菌素的较长时间使用易致肠道菌群失调,肠道粘膜受损致伪膜性肠炎[3]甚至真菌感染等严重二重感染,故使用广谱抗菌素的时间不宜过长,可及时根据创面培养结果调整抗菌素,同时口服乳酸菌及双岐杆菌制、静脉加用谷氨酰胺可有效地防治肠道菌群失调[4]。老年烧伤后同样会出现高代谢,脂肪分解、蛋白质分解及尿氮排量增加,故应高度重视患者的营养支持,肠鸣音恢复即可给予肠内营养支持[5],这不仅能补充营养,促进创面愈合,还能尽快恢复肠粘膜功能,预防肠道菌群失调[6],但应注意,由于烧伤后胰岛素抵抗易致血糖增高,对高血糖患者,强调胰岛素强化治疗。老年烧伤患者的护理有其特殊性,应做到精心细致,室内保持相对稳定的温度(26～30℃)及湿度(55%～65%)[7],定时翻身拍背,对气道烧伤及气管切开患者定时雾化、湿化气道,及时吸痰,保持气道通畅。老年烧伤患者长期卧床后易致创面受压加深,最好能采用翻身床翻身治疗,对不能耐受翻身治疗,可采用气垫床等方法。

老年患者行动不便,反应迟钝,易致各种烧伤,且由于皮肤组织退行性变,皮肤薄,受伤时自救能力差,致伤因素接触时间长,很容易造成深度烧伤[8]。对浅Ⅱ度创面,可通过换药,金因肽、汇涵术泰外用促其自愈,自愈时间约2周左右;深Ⅱ度创面,可早期削痂,自体皮移植修复创面,也可先通过换药促其自愈,3周后若形成肉芽创面,再行肉芽创面刃厚皮片移植修复创面,以减少手术打击;Ⅲ度烧伤创面,尽早手术修复创面为目的,对面积较大的,可分次手术,尽量减少手术打击。

[1]黎 鳌.黎鳌烧伤学[M].上海:上海科学技术出版社,2001:12.

[2]李新学,郭庆娟,乔建金.老年烧伤67例治疗体会[J].中国冶金工业医学杂志,2007,24(5):558.

[3]陈灏珠.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:706.

[4]蔡少甫,郑庆亦,陈锦河,等.216例老年烧伤患者临床资料回顾性分析[J].福建医药杂志,2009,31(2):23.

[5]陈大夫,钟 宁,王德怀,等.老年烧伤157例的特点与治疗[J].四川医学,2003,24(6):626.

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