胸腔镜体外循环心脏手术的初步体会

张大发,李 凯,王 滨,王尊乔,唐 进

(江苏省南京市胸科医院胸心外科,江苏南京,210029)

2009年7月～2010年9月,作者应用胸腔镜技术,经右侧胸壁三孔行12例心脏手术,临床效果满意.报道如下。

1 资料和方法

本组 12例中男 4例,女 6例,年龄 24～54岁,平均(38±10.6)岁。体重 42～62 kg,平均(50.2±13.5)kg。其中先天性心脏病房间隔缺损5例(其中原发孔房缺1例),先天性心脏病室间隔缺损2例,风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全5例。本组患者均根据病史和体征,经心电图。X线心脏正侧位片及心脏彩色超声等检查明确诊断。

全组患者均在全麻下手术,双腔气管插管,患者取仰卧位,股动脉插供血管,股静脉插引流管,建立体外循环,60 kg以下采用美敦力17 Fr股动脉插管,24/29 Fr双极股静脉插管,60 kg以上采用19 Fr股动脉插管,30/33 Fr双极股静脉插管。于右侧腋中线第6或7肋间做第一切口,长1.5 cm,分离肋间肌肉,下腔静脉阻断带及胸腔镜导鞘经此切口进入。右第4肋间胸骨旁作第2切口,长2.0 cm,电刀切断少许肋间肌肉,手术操作器械经此切口进入;右腋中线第4肋间作第3切口,长2 cm,分离第4肋间肌肉,上腔静脉阻断带、冷灌管、升主动脉阻闭钳及手术器械经此切口进入。确定右膈神经的位置,于膈神经上方自下腔静脉根部至升主动脉切开心包,注意勿损伤膈神经。于膈神经上方缝2针心包牵引线,自第3切口引出,用直角钳自第2切口套下腔静脉阻断带,阻断带自第1切口引出。右心耳尖端置一结扎线来牵引右心耳,牵引线自第2切口引出。小直角钳经第3切口套上腔静脉阻断带,阻断带自第3切口引出,阻闭上下腔静脉及升主动脉,经主动脉根部灌注心脏停搏液,心脏停搏后,切开右心房并缝牵引线,进行心内操作。修补室缺时,显露三尖瓣及室缺,室缺4 mm以下的用4-0涤纶线褥式直接缝合。修补房缺时,采用4-0涤纶线连续缝合或补片修补房间隔缺损。风湿性心脏病二尖瓣狭窄并关闭不全者由房间隔入路或者房间沟入路,间断缝合,行二尖瓣置换。术后头低位,压迫心脏及主动脉根部排气,开放升主动脉,待心脏收缩有力,血压>60 mmHg后,4-0 Prolene线连续缝合右心房切口,右心排气,开放上下腔静脉,心脏自动复跳,均为窦性心律,无房室传导阻滞发生。复温至37℃,停止体外循环,拔出各插管,电凝止血心包切缘,间断缝合心包切口。第1切口放置胸腔闭式引流管,各切口止血后缝合。拔出股动静脉插管,6-0 Prolene线缝合股动静脉切口,手术完成后关闭心脏各个切口。

2 结 果

所有病例手术过程顺利,1例因下腔静脉套带处出血延长第2孔直视下止血。主动脉阻闭时间56～74 min,平均(60±12)min,体外循环时间66～129 min,平均(85±13)min。术后第1天由监护病房回普通病房,5～10 d后出院。12例无手术死亡,术后查体未闻及心脏杂音,超声复查无异常。术后无明显并发症。

3 讨 论

胸腔镜心脏手术的出现,可以看作是小切口发展的更高术式,它不但使切口缩小达到了极限,而且通过视频辅助,使心脏手术的操作部位有理想的显露,是未来心脏外科发展的趋势[1-4]。采用10 mm 30°胸腔镜,右腋中线第7肋间入胸,调整好胸腔镜的位置、焦距及亮度,能够使术者看清整个右胸腔、下腔静脉根部及右心房,在向下牵引右心耳后,同样可以看清上腔静脉根部及升主动脉根部,为手术的顺利进行提供可能[5-8]。在切口的选择上,要满足手术能顺利实施。在电视胸腔镜二维手术野下,采用本组右胸壁三孔的方法,能够完成房间隔缺损修补术、室间隔缺损修补术、二尖瓣置换术的全部操作。手术野的显露、手术操作完成的质量与术者的技术水平有直接关系。

就本组的结果而言,胸腔镜心脏手术有缩短住院时间,切口小患者痛苦少等优点,患者恢复较开放式手术快,优势明显。但是在初期由于手术熟练度还不够,也有增加体外循环时间等缺点。这种手术需要有一定的微创心脏外科的经验,还要具备腔镜手术的基础,所以需要一个相对较长的学习曲线。

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