成人先天性心脏病的外科治疗

陈 伟

(南京市鼓楼医院集团宿迁市人民医院心胸外科,江苏宿迁,223800)

本院2003年2月～2009年7月手术治疗18岁以上先天性心脏病患者38例,现将患者的手术方法,合并肺动脉高压(PH)、房室瓣关闭不全及围手术期的处理要点报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组38例中,男性23例,女性15例。年龄18～63岁,平均 39.6岁。体重 32.5～68.5 kg,平均52.5 kg。38例患者中,房间隔缺损(ASD)17例,室间隔缺损(VSD)12例,动脉导管未闭(PDA)7例,肺动脉狭窄(PS)2例,其中合并肺动脉高压(PH)21例,合并中度以上三尖瓣关闭不全(TR)19例,合并二尖瓣关闭不全(MR)6例。术前存在房扑、房颤者22例,不完全性右束枝传导阻滞13例,不完全性左束枝传导阻滞3例,心胸比例>0.55者27例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级者12例,Ⅲ级者17例,Ⅳ级者9例。青紫者1例(为ASD伴PH及TR患者)。术前合并肺部感染4例。

1.2 手术方法及围手术期处理

术前准备:有肺部感染应抗炎2周,术前常规动脉血气分析及呼吸功检查。对于心功能Ⅲ级以上患者于术前应用强心、利尿、扩血管、营养心肌药物治疗。肺动脉高压者术前间断低流量吸氧,重度肺动脉高压患者术前给予前列腺素E静脉治疗。心脏超声测肺动脉压>60 mmHg者,术前均行右心导管检查明确手术指征。

手术方法:全组有4例PDA经腋下小切口结扎,其余病例均体外循环直视手术。其中ASD 17例11例均直接缝合,6例补片扩大左房;VSD 12例直接缝合3例,补片9例,PS 2例均做成形术;19例患者行三尖瓣环缩成形术,2例行二尖瓣成形术。停跳组体外循环时间(98±32)min,主动脉阻断时间(65±25)min;不停跳组体外循环时间28～70 min。术中单纯房室缺使用鼓泡式氧合器,合并中重度肺动脉高压者及瓣膜成形术者和Ⅳ级心功能者均使用超滤及膜式氧合器。

术后处理:术后呼吸机辅助呼吸3～96 h,平均14.6 h。对于术前心功能低下,术中心脏复跳困难者给予氨力农或米力农、多巴胺、多巴酚丁胺及硝酸甘油等维持循环稳定。合并肺动脉高压患者术后继续应用PGE及酚妥拉明,以后改为口服ACEI类药物;适当应用静脉及口服利尿药。心包及纵隔引流留置12～72 h,平均24 h,心包及纵隔引流量60～900 mL,平均180 mL。术后抗生素使用24～120 h,平均72 h。

2 结 果

本组实施38例成人先天性心脏病的外科手术治疗,术后72 h死亡1例,死亡患者系58岁女性,ASD合并TR,房颤,重度肺动脉高压,双向分流,死于严重肺动脉高压合并低心排综合征,病死率2.6%。其余37例痊愈出院。术后随访2～62个月,心功能明显改善,1例ASD合并房颤患者发生脑梗塞,治疗后好转,无死亡病例。

3 讨 论

3.1 手术指征的选择

成人非紫绀先天性心脏病只要未出现右向左分流(即艾森曼格综合征),肺/体血流比率<1.5,肺血管阻力<10 Wood,均可手术治疗[1],而双向分流的患者手术指征应严格掌握,本组1例ASD合并双向分流患者,术前应用前列腺素E后肺动脉压下降达30 mmHg,但术后仍死亡。先心病患者随年龄增长,心脏病理改变加重,到就诊时多数患者合并不同程度心功能不全,有的尚合并心律失常、肺动脉高压、瓣膜返流等。因此,作者术前常规给予强心、利尿、GIK极化液等治疗,改善心功能;合并PH者给予吸氧、卡托普利降肺动脉压治疗。

3.2 手术方法

成人PDA因导管粗短,管壁钙化,伴PH或合并其它心内畸形者宜在体外循环下经肺动脉行导管内口缝闭术,以防意外发生。本组4例无PH的管型PDA经左胸结扎,5例合并PH患者作者采用浅低温不停跳下切开肺动脉行导管内口缝闭术,效果满意。对于ASD及VSD患者,作者使用自体心包片修补缺损,获得满意矫治,术后随访无血栓形成及残余漏。采用不停跳心内直视手术处理成人先天性心脏病,可获得良好的心肌保护,缩短体外循环时间。特别在房室瓣成形术时,心脏跳动下可观察成形效果,但术中应防止气栓发生。术中应重视心肌保护,可根据心脏复跳情况适当延长辅助循环时间。

3.3 肺动脉高压的处理

在成人先天性心脏病的手术中,肺血管病变是否可逆直接影响手术的效果。对于怀疑有重度PH者应行心导管检查,并予吸氧、强心、利尿、扩血管及静脉滴注前列腺素E降肺血管压力的治疗[2]。术中尽量采用不停跳技术或尽量缩短体外循环(CPB)时间。心内操作结束后即静脉滴注多巴胺、硝普钠。术后适当延长呼吸机辅助时间,应用PEEP,给予强心、利尿、扩血管,加强右心功能的支持,并预防肺动脉高压危象的发生。本组1例ASD合并重度PH,术后72 h死于严重肺动脉高压合并低心排综合征。

3.4 合并房室瓣关闭不全的处理

成人先天性心脏病常合并不同程度的T R、MR,多系心室及瓣环扩大所致,需积极处理合并的TR、MR[3]。对于术前无明显TR而术中发现三尖瓣环较大的也应处理。作者对19例患者行三尖瓣环缩成形术,用4-0涤纶线带垫片行De Vega或Kay′s术式成形。2例行二尖瓣成形术,用4-0涤纶线带垫片行二尖瓣前、后交界环缩,术后心脏彩超证实房室瓣成形效果满意。近1年来,本科行瓣膜成形术病例,术中常规做经食道心脏超声检查,观察瓣膜成形效果,以便及时纠正。

[1]李纪文,顾瑞华,李荣庆,等.成人先天性心脏病的外科治疗[J].天津医科大学学报,2002,8(1):67.

[2]汪 斌,李朝先,向小勇,等.成人先心伴肺动脉高压的围手术期处理[J].重庆医科大学学报,2000,25(1):89.

[3]司忠义,谷春久.成人房间隔缺损的外科治疗[J].心肺血管病杂志,2004,23(11):243.