一次性根治高位复杂肛周脓肿术式探讨

李建立

(北京石景山医院外科,北京,100043)

高位复杂肛瘘涉及直肠环,切断直肠环容易产生肛门失禁,而不切断直肠环又难以彻底治愈肛瘘。故高位复杂肛瘘是肛肠科的疑难病症。尤其以多次复发的肛瘘为甚[1]。如何彻底治愈高位复杂肛瘘而又不产生严重的并发症成了肛肠科医师研究的重点[2]。本院2003年1月～2007年5月期间采用低位切开、高位引流的手术方法治疗高位肛周脓肿,取得了良好的手术效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

本组高位复杂肛周脓肿患者200例,术前均经肛门指诊及直肠B超确诊。其中男135例,女65例。年龄 22～65岁,平均年龄(45.2±1.5)岁,病程1～10 d。所有患者均为首次发病,而已经形成肛瘘反复发作的病例不在讨论范围。

采用骶麻或鞍麻的麻醉方法,患者呈左侧sims体位。为患者肛门内填塞1块纱布,从脓肿波动最明显处穿刺抽脓。准备1支针管,内抽取1∶1的亚甲蓝与2%的双氧水混合液。待抽到脓液后更换针管,注入混合液2～5 mL。稍后取出纱布,检查纱布上如有蓝染,则可见肛门内蓝染之内口;如无蓝染,则左手食指伸入肛门内,按压齿线处可能的内口,同时右手按压肛门外的脓肿,在插入肛门镜观察齿线区有无蓝染的肛窦。

2 结 果

2.1 术中患者情况

本组200例中有126例均可在齿线区见到蓝染的肛窦,55例可在齿线处触及硬接或凹陷,检出有明确内口181例,只有19例在齿线处未检出任何提示。有明确内口的181例患者中172例均放射状切开脓腔,伤口向外超过脓腔0.5 cm,向内至距肛缘1.5 cm(外括约肌皮下部边缘),在从内口上缘0.5 cm垂直于内括约肌切开脓腔,钝性分离脓腔间隔,此操作在肛提肌平面以下,此时用血管钳钝性分离进入所波及的骨盆直肠间隙或直肠后间隙。引出脓液后,放入蘑菇头引流管,固定于肛周皮肤。如波及对侧骨盆直肠间隙形成马蹄形肛周脓肿,则在肛周对侧切口钝性分离使两侧相同亦放入蘑菇头引流管引流。创腔内不搔刮,脓腔内坏死组织不予清除。修建创缘为V型,创缘及基底部注射长效止痛剂(1∶1亚甲蓝与2%利多卡因混合液),肛内放置太宁拴1枚,肛内和创口放置明胶海绵及凡士林油纱条(中央放置尿管排气)。塔行纱布包扎,丁子带固定。

另外9例无明显肛周局部表现,其中5例为直肠黏膜下脓肿,4例为高位脓肿(尚未波及地位肛周间隙)。其中5例直肠黏膜下脓肿,通过肛门,从内口向上纵行切开脓腔引流。另外19(未检出明确内口)例和4例高位脓肿于对应部位弧形切开肛周皮肤,血管钳钝性分离进入所波及的骨盆直肠间隙或直肠后间隙。引出脓液后,放入蘑菇头引流管,固定于肛周皮肤。电刀烧灼4例检出的明确内口至黏膜下,范围0.5～1.0 cm。

200例患者均治愈出院,住院5～17 d,平均11.5 d。术后无伤口出血、肛门失禁及肛管瘢痕狭窄等并发症。本文200例随诊1～3年有5例成瘘。

3 讨 论

现代医学认为:肛瘘和肛周脓肿肛周间隙化脓性感染的两个病理阶段,急性期为肛周脓肿,慢性期为肛瘘。肛瘘是肛周脓肿发展的一种结局[3]。本文研究的重点是:及时一次性根治高位复杂肛周脓肿,将肛周间隙化脓性感染治愈于急性期,切断肛周脓肿向肛瘘演变的道路,使其不发展成肛瘘。则如何彻底治愈高位复杂肛瘘而又不产生严重的并发症就不成问题。

术中有如下几个方面应该重点关注:①内口的寻找。虽然内口的查找具有一定的困难,但也不是无迹可寻,可根据内口的充血、硬结状态,再结合探针即可准确找到内口。为进一步增加寻找内口的可能性与准确性[4],我们在脓腔内注入1∶1的亚甲蓝混合液,再利用双氧水产生的气体来达到冲开内口致使内口蓝染的目的。②切口应该足够大[5]。切口的大小应该超过脓腔,并修剪创缘使伤口成V形,以利充分引流。需要注意的是,有时候,脓腔内会有间隔,而间隔中可能含有丰富的血管,因此不能强行撕裂。③术中尽量保护脓腔壁。脓腔壁有阻止炎症扩散的屏障作用,如不予保护,则可使炎症扩散。因此手术的过程中,应在尽量保护脓腔壁的同时再清除炎症组织。④将肛门括约肌的损伤减少到最低程度[6]。术中近端切口距离肛缘要大于1.5 cm及切至外括约肌皮下部边缘,根据Shafik三肌攀学说:切断三肌攀中的任何一攀均不影响肛门的自制功能。⑤注意术中止血[7]。术中脓腔内出血,予凡士林油纱填塞即可。我们在手术过程中对于发现的黏膜部的出血均不予结扎,而是在肛内压迫创面及保护创面上放置太宁栓两枚及明胶海绵。如此即有良好的止血作用。⑥术后换药的问题。术后高位间隙的脓腔每日通过蘑菇头引流管用灭滴灵注射液反复冲洗至流出液体清亮。视脓液多少及创腔情况于蘑菇头引流管四周尽量填塞凡士林油砂纱或利凡诺纱条。直到高位脓腔愈合将引流管顶出到肛提肌以下平面。⑦成瘘的问题。本文中有5例分别于半年后和1年后成瘘。均为原部位低位肛瘘,其中2例为弧形切开肛周皮肤至高位脓腔引流的病例,3例为未检出明确内口的病例。

[1]李洪林,岳柏华,戴运刚.高位复杂性肛瘘切除挂浮线预期根治术[J].中国实用医药,2007,2(26):26.

[2]张汝一,鞠冬阳,颜登国,等.Ⅰ期切开引流挂线术治疗98例肛周脓肿[J].贵阳医学院学报,2004,29(5):454.

[3]宗文君,束琴华,李伍一.藻酸盐填充条换药对肛周脓肿的疗效观察[J].实用临床医药杂志,2009,5(20):37.

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[5]周红方.一期根治术结合中药内服治疗肛周脓肿600例[J].临床和实验医学杂志,2010,9(6):458.

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