结直肠上皮内瘤变的处理策略

陈 鹏,楚心策,刘 煜,唐 敏

(湖南省岳阳市一人民医院普外科,湖南岳阳,414000)

2000 WHO肿瘤学分类[1]对胃肠道癌前病变及癌的诊断名称、定义和标准做了一些新的规定,“上皮内瘤变”这一术语被用来表示上皮浸润前的肿瘤性改变,以取代既往使用的“异型增生”“原位癌”等术语。这一概念在国内已得到广泛应用。但在临床实践中如何正确理解和使用这一诊断术语,如何依据这一诊断术语对病人做出适宜的处理等方面尚未取得一致的意见[2-6]。本院病理科自2009年9月开始广泛使用“结直肠上皮内瘤变”这一诊断术语,至2010年7月共收治活检诊断为“结直肠上皮内瘤变”56例,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年9月至2010年7月本院共收治经内镜活检诊断为“结直肠上皮内瘤变”56例,其中男31例,女25例,年龄 18～83岁,平均 56岁。病变位于升结肠6例,横结肠2例,降结肠4例,乙状结肠12例,直肠32例。

1.2 处理方式

56例均接受了内镜检查及活检、直肠指检。临床诊断为结直肠癌42例,腺瘤癌变3例,腺瘤10例,腺瘤难以排除癌变1例。临床诊断为癌的45例,经术前评估[7],1例发现肝脏广泛转移,经再次活检证实为癌后保守治疗,病变位于低位直肠,保肛没有把握的5例,4例经2～6次内镜或切取组织活检为癌后手术,1例经3次内镜活检仍为上皮内瘤变,在麻醉下切取组织2次送快速病检仍为上皮内瘤变,而行经肛肿瘤局部切除,余39例未再活检直接开腹手术,行肿瘤姑息性切除6例,根治性切除34例,单纯剖腹探查1例,剖腹探查取活检2例。临床诊断为腺瘤的10例,2例肿瘤较大,选择了开腹手术,1例行了肠段切除术,1例术中发现肠系膜淋巴结肿大质硬融合,临床诊断腺瘤癌变,行了根治性切除手术,余8例内镜下切除2例,经肛门肿瘤局部切除6例。临床诊断为腺瘤难以排除癌变的1例,病变位于结肠肝曲,约4 cm×4 cm×4 cm大小,阻塞肠腔,内镜下难以看到病变全貌,行了开腹手术,术中也难以排除癌变,行根治性右半结肠切除术。

2 结 果

临床诊断为癌的45例,除1例单纯剖腹探查未能做出最后的病理诊断外,余44例经多次活检或手术证实为腺瘤伴高级别上皮内瘤变并血吸虫卵肉芽肿1例,腺瘤癌变侵及黏膜下层2例,腺癌侵及肌层浆膜层,或有邻近组织结构侵犯者41例,8例并有肝脏或腹腔转移,21例有淋巴结转移。

临床诊断为腺瘤的10例,除1例内镜下切除后病检为腺瘤癌变,边缘难以评估,而补行根治术,术后大体标本未见肿瘤局部残留及淋巴结转移,余9例均为腺瘤伴上皮内瘤变,术中发现淋巴结质硬融合的1例,淋巴结为反应性增生。

临床诊断为腺瘤难以除外癌变的1例,术后病检为结肠绒毛管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

3 讨 论

上皮内瘤变在消化系统肿瘤的诊断中,用来表示上皮浸润前的肿瘤性病变,包括组织结构和细胞学两方面的异常。组织结构异常指细胞排列紊乱,极向消失,细胞学异常指细胞核不规则,深染,核质比例增高和核分裂活性增加。并根据组织结构和细胞学异常的程度,将其分为低级别和高级别。低级别上皮内瘤变指结构和细胞学异常限于上皮的下半部,相当于原来诊断的轻度和中度异型增生;高级别上皮内瘤变则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部及全层,相当于原来诊断的重度异型增生和原位癌[8-9]。但在结直肠,具有腺癌形态学特点的病变,如局限于上皮内而未穿透黏膜肌层侵犯黏膜下层,并没有转移的危险[10-11],因而也归类于高级别上皮内瘤变。而结直肠癌被定义为“结肠或直肠的上皮性恶性肿瘤,在这一部位只有肿瘤透过黏膜肌层浸润到黏膜下层时,才视为恶性[1]。”可见,结直肠上皮内瘤变是结直肠癌的癌前病变。包括腺瘤、腺瘤病、幼年性息肉病、黑斑息肉综合征及炎症性肠病相关的异型增生及过去诊断的原位癌、黏膜内癌[12-13]。

对结直肠上皮内瘤变的治疗,由于其几乎没有转移的危险,如为孤立或散发的病灶,局部完整切除即已足够[14],如为腺瘤病或其他疾病相关的上皮内瘤变,则应同时兼顾原发病的治疗[13]。

但在临床应用过程中,作者发现许多活检诊断的上皮内瘤变大都已是癌。本组56例中,除1例未做出最后的病理诊断外,44例经再次活检或手术证实为癌。师英强等[3]报告83例结直肠高级别上皮内瘤变中95.2%术后证实为癌,陈利文等[5]报告73个结直肠低级别上皮内瘤变中39.7%术后证实为癌,而89个高级别上皮内瘤变中89.9%术后证实为癌。

结直肠上皮内瘤变的诊断已明确病变为结直肠上皮来源的肿瘤性病变。而结直肠上皮来源的肿瘤性病变以是否浸润至黏膜下层,分为上皮内瘤变和癌,由于活检不能观察肿瘤的浸润深度[15],因而难以做出癌的诊断,而只能诊断为上皮内瘤变[5],由此可见活检诊断的上皮内瘤变其实包括了上皮内瘤变和部分癌。

因此,对活检诊断的上皮内瘤变,首先应明确病变的浸润深度,区分其是真正的上皮内瘤变,还是已经是癌。内镜医师根据病变的外观判断病变黏膜下浸润的准确性达91%～98%[16-17]。本组经活检或手术证实的55例中除1例病变较大,内镜下难以观察到病变的全貌,1例在血吸虫病基础上发生,1例腺瘤癌变仅浸及黏膜下层,余52例均根据肠镜下的表现做出了正确的诊断。故内镜诊断的上皮内瘤变,应视为良性肿瘤,按病变的大小、部位、基础疾病,选择适宜的处理方式[18-20]。而对内镜诊断的癌或难以明确病变性质者,如病变位于结肠或肯定能保留肛门的直肠,经术前评估,如肿瘤能够切除应直接按癌处理[21-22],如病变已扩散转移需给予放化疗等姑息性治疗,则应反复取活检证实诊断。本组有1例乙状结肠肿瘤,已有肝脏广泛转移,经再次活检证实为癌后保守治疗。对病变位于低位直肠,保留肛门没有把握的,一定要有病理诊断,才能手术[21]。本组5例,4例经2～6次内镜活检或切取活检才明确诊断,1例经3次内镜活检2次切取活检,仍未能明确诊断,直至病变完整切除才证实为癌,文献报道[21]尚有8次活检才明确诊断的。对于这类临床高度怀疑为癌而活检难以证实的病变,如病变较小可行局部完整切除,送病理检查。如病变较大难以局部完整切除的,应在做好根治术的准备下,在麻醉下于可疑部位深切至肉眼观正常的组织送病检,以提供病变浸润深度的参考[22],指导进一步处理。

[1]Hamilton S R,Aaltonen L A.World Health Organization classification of tumors.Pathology and genetics of tumors of digestive system[M].Lyon:IARC Press,2000:103.

[2]王振军.直肠癌[M].北京:北京科学技术出版社,2009:99.

[3]师英强,宗祥云,王亚农,等.结直肠高级别上皮内瘤变的临床意见及外科治疗[J].中国癌症杂志,2004,14(5):406.

[4]林国乐,邱辉忠,肖 毅,等.经肛门内镜微创手术治疗直肠上皮内瘤变和早期直肠癌[J].中华胃肠外科杂志,2008,11(1):39.

[5]陈刘文,郁宝铭,张 敏,等.结直肠上皮内瘤变的诊断意义与处理原则[J].中华外科杂志,2009,47(13):992.

[6]胡晶晶,王新颖,耿 焱,等.放大内镜下大肠黏膜腺管开口分型对早期大肠癌检出的意义[J].中华消化内镜杂志,2008,25(8):402.

[7]卫生部医政司,结直肠癌诊治规范专家工作组.结直肠癌诊治规范(2010年版)[J].中华胃肠外科杂志,2010,13(11):865.

[8]朱雄增.胃肠道癌前病变和癌的WHO诊断新标准[J].中华病理学杂志,2003,32(2):168.

[9]陈 杰,李甘地.病理学[M].北京:人民卫生出版社,2005:144.

[10]杨国梁,郑 树.消化系统恶性肿瘤治疗学[M].北京:科学出版社,2000:335.

[11]孟尼丽译.大肠内镜治疗[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2007:144.

[12]来茂德.结直肠癌早期病变概念的变更[J].中华消化内镜杂志,2003,20(6):431.

[13]韩方海,张肇达,詹文华,等.直肠癌保肛手术[M].北京:人民卫生出版社,2009:53.

[14]Dixon M F.Gastrointestinal epithelial neoplasia:Vienna revisited[J].Gut,2002,51(1):130.

[15]张亚历.早期大肠癌内镜活检诊断标准的建议[J].中华消化内镜杂志,2001,18(3):135.

[16]林三仁主译.临床胃肠内镜学[M].北京:北京大学医学出版社,2008:564.

[17]于皆平,沈志祥,罗和生.实用消化病学[M].北京:科学出版社,2007:510.

[18]中华医学会消化内镜学分会肠道学组.中国早期大肠癌内镜诊治共识意见[J].中华消化内镜杂志,2008,25(12):617.

[19]蔡三军.结直肠肛管癌[M].北京:北京大学医学出版社,2006:196.

[20]郑 树.结直肠肿瘤:基础研究与临床实践[M].北京:人民卫生出版社,2006:340.

[21]蔡三军.结直肠肛管癌[M].北京:北京大学医学出版社,2006:177.

[22]郁宝铭.直肠上皮内瘤变的新概念[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):434.