经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗在坠积性肺炎中的治疗体会

孙丽丹,张 萍,赵 岩,宋 静

(辽宁省大连市友谊医院呼吸内科,辽宁大连,116001)

坠积性肺炎常见于老年卧床的病人,创伤或大手术等原因所致需要在一段时间内卧床的患者也可以发生[1]。由于长期卧床、球麻痹、营养不良等原因导致患者咳痰能力的减弱,这种肺部感染往往住院时间长、使用大量的抗菌药难以取得满意的疗效[2]。近2年来对于这一类病人,作者在常规治疗的基础上,联合使用经纤维支气管镜肺支气管灌洗术吸痰的治疗方法,取得满意效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2009年1月～2010年10月期间在本院呼吸内科、神经内、外科、ICU住院的由于各种原因卧床生活不能自理的合并坠积性肺炎的患者91例,其中男57例,女34例;年龄20～92岁,平均(74.91±3.5)岁。其中脑血管病后遗症合并肺部感染36例,老年痴呆卧床3例,急性脑血管病29例,股骨头骨折后卧床3例,外伤性休克合并肺不张2例,基础肺疾病(全部为因慢阻肺、支气管哮喘、肺间质纤维化而气管插管行有创呼吸机辅助通气治疗)13例,下肢动脉硬化卧床合并肺部感染1例,心肺复苏(高血压、房颤、误吸导致窒息)5例。

1.2 纳入标准

有基础疾病存在:①危重、高龄、体弱且长期卧床,咳嗽、咯痰能力消失或减弱的病人。②长期气道切开的病人。

肺部感染诊断依据:①新近出现的咳嗽、咳痰货源有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰,伴有或不伴有胸痛;②发热;③肺实变体征和/或闻及湿罗音;④WBC>10×109/L或WBC<4×109/L,伴或不伴中型粒细胞核左移。⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质改变,伴或不伴胸腔积液。

1.3 方法

术前患者禁食4 h以上,行心电监护和血氧饱和度监护,备抢救设备,术前15 min开始给予高浓度吸氧。患者取平卧位,术前以2%利多卡因表面麻醉,采用Olympus BF-20型,在心电监护仪监护和经鼻导管持续吸氧条件下,将纤维支气管镜经鼻或气管导管、气管切开套管开口插入。先清除鼻腔及咽喉内分泌物,再吸净大气道内分泌物,用纤支镜插入感染重的肺段内抽吸分泌物,给对痰多黏稠、吸引困难的,从活检孔反复注入生理盐水,每次10 mL反复冲洗感染肺段支气管,生理盐水所用总量视感染严重程度而定,一般为每次灌洗100～200 mL;直视下尽量吸净分泌物,吸力一般为 100～300 mmHg(13.3～40.0 kPa)防止吸力过高损伤气道黏膜导致出血。对肺不张患者,以纤支镜明确堵塞部位后,必要时用活检钳或细胞刷协助打通阻塞气道。将痰液或灌洗液送细菌学检查。如果患者咳嗽反射严重或者血氧饱和度下降明显则暂停操作。由护士在术前、术中及术后密切配合医生,严格无菌操作,密切观察生命体征、SpO2、及血气分析,发现异常及时报告给操作者,以及时终止操作。术中血氧饱和度下降者可将纤支镜退至气管隆突以上,经纤支镜活检孔给予5～10 L/min氧流量输入,直至恢复原有水平待缺氧改善后再进行,若血氧饱和度降至在 86%以下时宜暂停止操作,对机械通气患者可暂时给予吸纯氧,无机械通气者可给予面罩或鼻导管高浓度氧,待血氧饱和度改善后重复操作。施术最短时间为15 min,最长时间为40 min,术中过程均顺利,无1例出现严重不良反应。

术后继续使用心电监护仪监测生命体征的变化,并注意观察患者的神志、体温及有无出血、支气管痉挛等情况。嘱患者术后2～3 h可进食,因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱,易使食物误入气管造成误吸,并指导患者术后第一餐进食半流质、少辛辣、刺激性饮食。告知患者术后可有鼻腔咽喉不适、疼痛、声嘶、头晕、吞咽不畅等症状,休息后可逐渐缓解。神志清者鼓励积极排痰。术后出现少量咯血属正常现象,表现为痰中带血或少量血痰,一般不必特殊处理,1～3 d可自愈;如一旦出现大咯血,应立即报告医生及时抢救。术后发热、咳嗽、咯痰及时应用抗生素对症治疗。

2 结 果

2.1 治疗效果

91例患者分别经纤支镜吸痰1～11次不等,吸痰后临床症状明显改善,痰量明显减少,肺部口罗音减少或消失,操作结束后动脉血氧饱和度均能达到95%以上,各项生命体征均得到改善。术后按照经纤支镜取得的病原学诊断给予针对性的抗菌药治疗,体温下降至正常,血像改善,X线示肺部阴影消散。

其中有3例老年患者在经纤支镜直视下见会厌处被若干拇指般大小干结的痰痂阻塞,吸出后指脉氧立即改善。其中有1例因脑血管病后遗症卧床合并急性窒息而心跳呼吸骤停,心肺复苏后行气管切开的病人,反复经纤支镜吸痰共11次后才治愈肺炎。1例经几次纤支镜吸痰后,虽肺部感染有改善,但终因患者因高龄,基础病情严重,终合并脏器功能衰竭死亡;另有1例因患者躁动明显而将牙垫咬松终止操作以外,其余89例中无并发症发生。91例经纤支镜取痰细菌培养阳性率达78%,准确率达86%。

91例合并肺部感染的患者经纤支镜灌洗后SaO2均能立即得到改善,血气分析提示治疗前PaO2为(47.28±5.28)mmHg,治疗后PaO2为(82.33±6.32)mmHg,与治疗前比较差异有统计学意义(P<0.01);治疗后2 h PaO2为(88.25±4.23)mmHg,与治疗后比较差异有统计学意义(P<0.01)。

本组有6例患者,因痰液淤滞有窒息风险,本拟行气管切开,经与家属反复交待病情,家属拒绝气管切开后,采取经纤维支气管镜肺灌洗治疗后,病人病情改善,成功避免气管切开。其中气管插管者19例,气管切开者4例,对于插管或套管位置过深,在纤支镜引导下均予调整。

2.2 不良反应

本组91患者均未发生严重并发症。8例在操作过程出现一过性缺氧和窦性心动过速,经停止操作,给予高浓度氧气吸入后绝大多数改善,其中1例给予西地兰静脉注射后好转。

3 讨 论

坠积性肺炎一直是呼吸治疗学十分棘手的疾病,也成为难治性肺炎的一种。其治疗困难的原因来自以下几个方面[3]:①病人由于脑血管病、外伤、骨折、脑损伤、手术后长期或一段时间内卧床,不能翻身而达到体位引流;②由于营养状况差,各种原因导致肌肉萎缩,或是由于气管切开气道的密闭性破坏等原因导致自主咳痰能力消失或减弱;③由于真、假性球麻痹、麻醉后而容易呛咳误吸,而反复形成吸入性的肺炎,往往是混合细菌感染;④因咳痰困难以及口咽部的污染而使常规痰培养病原学诊断困难;⑤一旦发生肺部感染后,由于以上原因,使气道分泌物多,痰液黏稠,排痰困难,普通吸痰作用有限,而形成恶性循环;⑥在痰引流不畅的前提下,既使用了广谱、昂贵的抗菌药却仍然不能有效地控制感染,反而容易发生二重感染。最终在气道内种植各种耐药的致病菌:对多种耐药细菌或难治性细菌(如绿脓杆菌、MRSA、不动杆菌、真菌等),而使肺部感染久治不愈。

纤支镜可以直接窥见病变叶段支气管、吸出气道内分泌物,具有目的性强、损伤小的优点,避免了常规吸痰的盲目性,并可准确采集病灶部位的分泌物做细菌培养和药敏试验,为选择敏感、有效抗生素提供依据[4]。尤其是具有可反复灌洗治疗的优势。操作后迅速减轻气道阻塞,改善通气功能[5-6]。支气管肺泡灌洗(BAL)可应用于肺炎的治疗。根据不同的情况选择不同的灌洗液和灌洗量,选择需要灌洗的部位。在支气管肺感染的时候,应用BAL可直接将抗生素灌注至感染部位的支气管和肺泡内,提高局部药物的有效浓度,同时可以通过灌洗液的冲洗,将潴留于支气管内的脓性分泌物、炎性物质及致病菌引流出来,加快感染的吸收。在使用抗菌药的时候要尽可能按照药敏结果使用[7]。同时,又可以将分泌物作病原学检查,更有利于临床上的正确处理。

本组91例患者采取了常规方案基础上联合使用纤支镜吸痰的治疗手段。91患者经第1次灌洗后症状均能迅速缓解,多数病例经1～2次灌洗肺部感染即得到有效控制,而老年人,不能够去除卧床、呛咳等诱因的病人最多经过11次纤支镜吸痰治疗,肺部感染得到有效控制。有时候病人介于气管切开和不切两可之间,这时纤支镜肺泡灌洗治疗有明显的优势。当气道内淤积的痰液充分引流之后,降低了痰液窒息的风险,也避免了为了预防痰液窒息而行气管切开,同时也使肺部感染更容易控制,抗菌药物更容易起效。而对于气管插管和气管切开的这一类气道的密闭性被破坏的病人,由于声门无法闭合,不能在肺内形成足够的高压,会影响咳嗽的效果,不能否有效咳痰影响痰的引流[8-10],所以虽然做了气管切开仍然不能完全解决咳痰的问题。

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