吻合器痔上黏膜环切吻合术治疗环状混合痔123例临床疗效观察

贝立民

(昆明医学院第二附属医院中医科,云南昆明,650101)

环状混合痔是内痔和混合痔累及肛管的环周,是痔疮较重的表现,多见于肛门松弛的老年人、女性及体弱多病者[1]。本院2007年6月～2010年6月应用吻合器行“痔上黏膜环切吻合术”(PPH)治疗Ⅲ、Ⅳ期环状混合痔 123例,取得了良好的效果,现总结报告如下。

1 资料与方法

本组患者共 123例,男 86例,女37例,年龄20～76岁,平均(43.2±1.4)岁。痔核脱出 3 d～31年。其中Ⅲ期患者92例,Ⅳ期患者31例,伴有肛乳头增生20例,肛裂12例,血栓16例。

患者先俯卧位,用1%利多卡因液8 mL准确缓慢注入骶裂孔内后转截石位,消毒后用1%利多卡因液10 mL加0.25%布比卡因液10 mL行肛周局部肌肉麻醉,生效后再用吻合器中的扩肛器扩肛并固定透明扩肛器,在缝扎器下用2-0胃肠吻合线,自3点位进出针在齿线上2.5～3 cm行黏膜下荷包,在7、8点位黏膜穿出1针引出1线,退出缝扎器,将旋开到最大限度的吻合器顶端进入荷包内,收紧3点荷包线并打结,带线器将3、8点位的荷包线自吻合器两侧孔穿出,两线合并打结后,一边向外牵引打结线,一边旋紧吻合器至切割安全线内。对女性患者消毒阴道及指套后用于触摸阴道后壁是否光滑、完整。打开保险装置,击发吻合器,回旋1圈取出。检查吻合口,有出血者用2-0胃肠吻合线,在出血点行“8”字缝合止血,取出扩肛器。对脱垂较重者或嵌顿的痔或伴有血栓者再行外痔剥离或血栓剥离及内痔结扎,术后肛内塞入复方角菜酸酯栓1枚,吲哚美辛栓100 mg 1枚,剪输液管约8 cm,顶端两侧剪2～3个侧孔并用凡士林纱条放置肛内至吻合口处。术后12～24 h换药时拔除。术后预防感染治疗3～4 d,自配中药或用金玄痔科熏洗剂坐浴。住院4～7 d出院,平均住院5 d。门诊定期复查,随访1～6个月。

2 结 果

2.1 手术情况

123例手术患者中,1例切割后吻合口钉合不完全部份黏膜游离,占0.81%,用2-0胃肠吻合带针线行黏膜对端吻合。切下黏膜为不连续的弧形29例,占23.6%,94例为完整的圆柱形,其切下的黏膜带有少许肌肉及脂肪组织。

2.2 术后并发症及处理

2.2.1 尿潴留:术后当天急性尿潴留28例,占22.76%,予导尿并留置尿管24 h后恢复正常排尿。5例患者术后第2天由于肛门胀痛出现排尿困难,占4.07%,每天换药时予吲哚美辛栓100 mg塞入肛内止痛以缓解肌肉痉挛,连续3 d后,小便通畅恢复正常。

2.2.2 出血:术中吻合口渗血21例,占 17%,用2-0胃肠吻合带针线行8字缝合。术后3例,占2.4%,2～5 d大便努力大量便血在局麻下行8字缝合止血,术后2例,占1.6%,第12～15天吻合口钛钉脱落大量便血,局麻下见钛钉外露,吻合口渗血,将钛钉取出,2-0胃肠吻合线8字缝合。

2.2.3 肛门疼痛:单纯PPH术后疼痛轻微,不需处理。加用外剥内扎术者疼痛12例,占9.75%,给予杜冷丁100 mg加用0.9%生理盐水48 mL静脉给药4 mL/h后缓解。

2.2.4 其他:术后当日下腹坠胀剧烈79例,占64.22%,予腹部热敷后缓解。术后5例感恶心,占4%,予胃复安10 mg肌注后消失。

2.3 疗效

123例患者平均住院5 d(4～7 d),随访6个月,其中2例肛门感觉性失禁,1周后恢复正常;3例吻合口狭窄,2例经扩肛后消失,1例2个月后在局麻下取出吻合口处钛钉2枚,且在狭窄处行松解术。6个月后,123例患者临床症状消失,无复发。

3 讨 论

PPH术将直肠下端松弛的黏膜及下层组织用吻合器一次切除并吻合,使脱垂的肛垫提升到原来的解剖及生理位置,阻断了痔组织的血供,从而逐渐使痔组织缩小。对于Ⅲ及Ⅳ期的环状混合痔[2-3],用PPH术不能将较大的脱垂在外的痔向上拉回,故采用外剥内扎术及血栓剥离术进行补充。因此PPH治疗环状混合痔不侵犯肛管组织、齿线及皮肤,保留了肛垫及齿线的完整性。故术后疼痛明显减轻,对气、液的分辨能力不受影响[4]。

PPH术治疗环状混合痔脱垂的疗效与荷包位置、深度、数量,击发吻合器前牵拉荷包线的力度均有关[5-6]。荷包缝合的位置应在齿线上2.5～3.0 cm。过低,损伤肛垫及齿线,导致疼痛及影响肛门的精细。过高,拉升肛垫不足,手术效果差。荷包的数量:均采用单荷包,并在对应面行1/3个荷包引出一线,切下的组织完整,手术简便。牵引线的力度应适中,过轻,切下黏膜组织宽度不足。过重,切下黏膜所带肌层组织较多。荷包的深度应在直肠黏膜下层[7],过浅易造成荷包线撕裂黏膜致切割吻合不全,过深易损伤肠壁,形成肠瘘或女性的直肠阴道瘘。在术中退出扩肛器时要检查吻合口是否完整,有无出血,如有活动性出血,要对出血点行8字缝合止血。

[1]苗大兴.吻合器痔上黏膜环切术治疗环状混合痔的临床观察[J].贵阳中医学院学报,2007,29(3):26.

[2]黄 海.PPH治疗混合痔术后常见并发症的预防[J].实用临床医药杂志,2009,13(19):110.

[3]刘永强,周文喜,姚学仁,等.63例重度痔吻合器痔上黏膜切术治疗体会[J].实用临床医药杂志,2008,12(12):103.

[4]傅传刚.重视PPH在痔治疗中的原理应用[J].中国实用外科杂志,2007,27(6):436.

[5]李春雨,聂 敏,王军艾.吻合器痔固定术521剥内扎术治疗重度痔的临床研究[J].中国医师进修杂志,2007,30(3):44.

[6]姬清华,程海玉,张汝一,等.吻合器痔上黏膜环切术治疗重度痔和嵌顿性痔临床观察[J].贵阳医学院学报,2010,35(2):190.

[7]谢桂生,梁 弛,李 霖.吻合器黏膜环切术治疗重度痔的疗效观察[J].中国实用医药,2010,5(20):95.