腹腔镜直肠癌根治术19例临床分析

郭基珍,王晓俊,王 向

(江西省赣州市立医院普外科,江西赣州,341000)

1987年法国的Mouret[1]首次成功实施了腹腔镜胆囊切除术,腹腔镜迅速在全球普及。1990年Jacobs[2]第一个完成腹腔镜结肠切除,我国自1992年以来腹腔镜开始应用与外科[3],在直肠癌根治术的应用中与传统剖腹手术相比体现了微创、高效等特点。本院于2007年8月开始使用腹腔镜行直肠癌根治术至今取得了满意的效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究对2007年8月～2010年7月期间行腹腔镜直肠癌根治术19例患者的临床资料进行回顾性分析,本组19例中,男12例,女 7例。患者年龄 48～76岁,平均年龄(60±3.8)岁。其中行Miles手术6例、行 Dixon手术13例。所有入组患者术前经结肠镜及病理检查,诊断为直肠癌,行CT及MRI检查未发现转移。本组病例肿瘤下缘锯齿状线距离为2.0～15 cm,全部行腹腔镜直肠癌根治术。

1.2 手术方法

均采用气管插管静脉复合麻醉。取头低足高截石位,向右侧倾斜。术者站立于病人右侧,第一助手站位于病人左侧,持镜者站于术者同侧。自脐刺入气腹针,注入CO2气体,控制腹压在12～14 mmHg,脐孔戳孔安置30°斜面镜头、麦氏点处及反麦氏点处戳孔置入Trocar、右下腹行12 mm戳孔做主操作孔。女性患者悬吊子宫充分显露术野。用超声刀先切开乙状结肠侧腹膜,再沿髂血管内侧向下切开右侧腹膜至直肠前的腹膜返折处,向上切开乙状结肠系膜,沿左右髂血管分叉处向上小心分离显露肠系膜下动脉,于肠系膜下动脉根部,用2枚Hem-o-lock夹夹闭。用超声刀离断。同样处理肠系膜下静脉并清除此处的淋巴结缔组织,沿腹主动脉及左侧髂血管表面向左侧分离后腹膜的疏松结缔组织,并显露出右侧输尿管再切开乙状结肠左侧侧腹膜。在肿瘤与乙状结肠切线之间用布带捆扎阻断肠管,向下用超声刀沿盆筋膜脏壁两层之间锐性分离,保留直肠系膜的完整性。

1.2.1 Dixon式:按TME原则切除远端系膜5.0 cm肠管2.0～3.0 cm用强生凯图切割闭合肠管。将反麦氏点穿刺孔扩大至约5.0 cm,无菌塑料套保护切口,拖出肠管及肿瘤,在体外切除肿瘤及近端肠管约10～15 cm。结肠近端置入吻合器钉座,荷包缝合还纳腹腔,缝合切口,重建气腹。经肛门置入吻合器,行乙状结肠～直肠端端吻合,不缝合盆底腹膜,检查切割肠管是否完整,吻合口旁经右下腹主操作孔置入引流管。

1.2.2 Miles式:肿瘤位置较低不能保留肛门的患者,采用Dixon手术相同方法游离乙状结肠和直肠腹部组扩大反麦氏点穿刺孔,按常规行乙状结肠造瘘,会阴操作同常规剖腹手术。

2 结 果

19例手术均获成功,无中转开腹,手术时间160～260 min,平均(200±15)min。最初病例时间稍长,熟练后手术时间明显缩短。全组患者手术过程顺利,无输尿管损伤,无骶前静脉丛损伤。术中出血约60～200 mL,平均约(120±15)mL。Dixon式直肠断端下切缘距肿瘤下缘2.0～5.0 cm。

病理分型:高分化腺癌6例,中分化腺癌7例,低分化腺癌2例,息肉恶变4例。肠管远近切缘均无癌细胞残留,全组术后病理示淋巴结数为6～20个,平均(12.8±1.1)个。术后肠道功能恢复时间24～72 h。绝大部分Dixon式患者术后第1天即可自行下床活动,平均住院(12±1)d。全组并发皮下积气1例。经治吸收,无切口感染,吻合口漏。术后患者随访,1个月～3年,未发现切口及Trocar孔肿瘤种植及局部复发,至今无死亡病例。

3 讨 论

3.1 合理选择患者

本组病例为Duke A、B和C期的患者,术前CT及直肠指诊,无明显外侵征象。肿瘤长径不超过6.0 cm。肿瘤过大容易侵犯周围组织,也不利于肿瘤的暴露、游离,肥胖患者腹腔空间小,视野欠清晰,操作相对困难,要谨慎选择。肠梗阻可能增加术中出血,腹部有大手术史致腹腔严重粘连亦为该术式的相对禁忌。

3.2 腹腔镜直肠手术的优点

腹腔镜直肠癌手术具有创伤小、对机体代谢影响轻、肠道功能恢复快、术后愈合快、痛苦小等优点[4-6],对盆骨狭窄的男性患者尤为方便,抵达狭窄的小盆骨可放大局部视野,加之超声刀的应用,可完整切除含脏层盆筋膜的直肠系膜[7],大大提高肿瘤的根治性,及低位直肠癌的保肛率。周总光等[8]报道,腹腔镜下,直肠癌手术中超声刀可伸入小盆骨的各部,解剖分离出血少,创伤小,并发症少,术后恢复快,可以缩短住院日数。国内外已有多个研究认为腹腔镜下的手术能够达到与传统开腹直肠癌根治术相同的根治程度,包括肠管切除长度、远近端切缘距肿瘤的距离、淋巴结清扫的范围和数目等[9-10]。

同时,腹腔镜下全直肠系膜切除术(TME)使外科医生不再为追求根治度而盲目扩大手术切除范围,为低位直肠癌患者提供了更多的保肛机会[11-13]。

3.3 并发症的预防

①出血,要求术中视野清晰,解剖轻巧细致,切忌暴力,找准盆筋膜脏壁层的分离间隙,尽量使用超声刀切割组织,这些都是减少术中出血的根本方法。本组病例,早期几例经验不足,出血量稍多。②吻合口漏,吻合口的张力和血供是影响愈合的主要原因。在离断远端直肠时,不要过多游离,尤其是低位结肠癌游离肛管周围,以免引起远端供血不足。吻合肠管时应使吻合口无张力。必要时可用蒸馏水淹盖吻合口,并远端暂时夹闭。由肛门向内注入气体使吻合段肠管扩张。通过观察有无气泡逸出,了解吻合口是否有漏。③切口及穿刺点处理为防止种植转移,术中应严格遵循无瘤原则。取出肠段时应用无菌塑料套保护切口,且切口不宜过小。手术后应先排尽气体再拔Trocar,以防“烟囱效应”[14],亦避免腹腔内可能含有肿瘤碎片的气体流进切口,引起种植转移。

总之,腹腔镜直肠癌根治术是可行和安全有效的,比开腹手术具有更多的优点。但是腹腔镜直肠癌切除术应严格遵循无瘤技术,包括先处理系膜血管再处理肠管、术中标本取出时的隔离措施、切口部位的保护等等。这可有效防止癌细胞的医源性扩散,从而对提高患者的长期生存率有重要意义[15]。

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