筋膜内多重子宫动脉缝扎术治疗中央性前置胎盘剖宫产术中出血临床观察

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(苏州大学附属第一医院,江苏苏州 215006)

中央性前置胎盘是指孕 28周后胎盘组织完全覆盖宫颈内口。目前剖宫产是中央性前置胎盘终止妊娠主要方式。术中大出血多为子宫下段胎盘剥离面弥漫性出血所致,处理较困难。1997年 1月～2011年 5月,我们采用筋膜内多重子宫动脉缝扎术治疗中央性前置胎盘剖宫产术中出血,效果较好。

1 资料和方法

1.1 临床资料 中央性前置胎盘产妇 32例。年龄25～42岁。其中初产妇 10例,经产妇 22例,有人工流产史者 22例,有中孕期引产史者 2例。均行剖宫产术。20例行常规子宫动脉结扎术(对照组),12例行筋膜内多重子宫动脉缝扎术(观察组)。两组患者一般资料相比,P均 ＞0.05。

1.2 手术方法 两组均采用下腹部纵切口进腹,子宫切口尽量避开胎盘,其中子宫前壁有胎盘附着者均采用子宫体部纵切口。切缘用鼠齿钳钳夹止血,术者手指伸入宫腔内撑开切口,分别向上下延长,推开胎盘,破膜,快速娩出胎儿,人工剥离胎盘。常规予以按摩子宫,催产素 20 U、欣母沛 250μg宫体及子宫下段注射。对照组采用常规子宫动脉结扎术[1]。观察组采用筋膜内子宫动脉缝扎术。具体操作如下:拉开子宫切口以暴露子宫内腔,于切口下0.5～2 cm处用大号圆针、1号可吸收肠线从宫腔内子宫侧壁前缘进针,由前往后穿过整个子宫肌层,但不穿透浆膜层,再从肌层穿过至子宫侧壁前缘出针。然后在宫腔内打结。如止血无效,则在第 1针的上方和(或)下方同法多重缝扎,可一直至宫颈外口处。同法处理对侧。两组术后均予抗感染、促进子宫收缩、纠正贫血等对症支持治疗。

1.3 观察指标 观察两组术中出血量、输血情况、手术时间及止血效果。

1.4 统计学方法 采用 SPSS17.0统计软件。数据比较用 t检验、χ2检验。α=0.05。

2 结果

对照组术中出血(1849±536)m l,输血 18例,手术时间为(135±42)min;观察组分别为(824±218)m l、6例、(62±49)m in。两组术中出血量、手术时间相比,P均 ＜0.05。对照组 20例中有 7例止血无效,其中 3例行髂内动脉结扎,2例行全子宫切除术,2例术后行动脉栓塞术;观察组 12例均成功止血,两组止血效果比较,P＜0.05。两组均无死亡病例。患者术后恢复良好,未发生晚期产后出血。

3 讨论

前置胎盘附着部位在子宫下段,此处紧邻子宫动脉、阴道动脉的垂直分支,血管和血窦极为丰富,且子宫下段平滑肌收缩力较差,缩复作用弱,剖宫产术中可能发生胎盘剥离面大出血且难以控制。以往常用的处理是加强子宫收缩,子宫下段剥离面“8”形缝扎开放的血窦、宫腔填塞等,必要时行双侧子宫动脉上行支、双侧髂内动脉结扎及子宫压迫缝合术,但均存在不同缺陷[2～5]。子宫压迫缝合术通过机械性压迫使子宫壁弓状血管被有效挤压,血流明显减少、减缓、局部血栓形成,同时刺激子宫收缩,进一步压迫血窦而止血。该法对单纯宫缩乏力引起的出血效果较好[2]。有学者报道选择性动脉造影栓塞术治疗产后出血成功率达 97%[4],但其只适用于生命体征平稳、可以搬动的患者,对术者技术及设备要求较高。其并发症主要有栓塞后缺血、盆腔感染等。因子宫下段接受宫颈动脉(子宫动脉下行支)及阴道动脉的血液供应,因此对前置胎盘剥离面大出血行常规结扎子宫动脉上行支多无明显效果。惟有结扎髂内动脉才有可能达到控制出血的目的,但其有一定难度,且时间长,多数被迫行子宫切除术[5]。

孕晚期产妇输尿管随子宫右旋、升高,并向前转位,膀胱底的位置也较正常为高,且妊娠期子宫下段充血水肿,故常规子宫动脉结扎容易损伤输尿管及膀胱。双侧子宫动脉均有上下两个主要分支,沿宫体侧壁走行,并发出垂直分支即弓状动脉穿入子宫壁,在子宫肌层的外、中 1/3处走形。我们行筋膜内多重子宫动脉缝扎术,间断缝合子宫侧壁肌肉全层及其内的子宫动脉分支。因缝扎时不穿透子宫浆膜层,故不会损伤输尿管及膀胱或引起阔韧带内血肿,且可同时向切口下方缝扎子宫动脉的下行支[6,7],能有效中止胎盘剥离面引起的子宫下段出血。

本研究观察组术中出血量、手术时间均少于对照组。对照组 20例中有 7例止血无效,其中 3例行髂内动脉结扎,2例行全子宫切除术,2例术后行动脉栓塞术;观察组 12例均成功止血。提示多重筋膜内子宫动脉缝扎术控制中央性前置胎盘剖宫产术中出血较子宫动脉结扎术手术时间更短、止血效果更好。

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