M-受体阻断剂联合 α-受体阻滞剂治疗中下段输尿管结石疗效观察

褚庆明，杨晓峰，付向阳，王锦锰，巴 莹

(1枣庄峄城区人民医院，山东枣庄 277000;2枣庄市立医院)

随着医疗技术水平提高，直径 0.4～0.8 cm的输尿管中下段结石早期发现率升高。研究显示，α-受体阻滞剂有助于结石排出[1]。M-胆碱能受体阻断剂是治疗肾绞痛应用最广泛、最经济、不良反应相对较小的药物。2007年 6月 ～2010年 6月，我们对120例输尿管下段结石患者应用 M-受体阻断剂联合 α-受体阻滞剂促进结石排出，获得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择 120例输尿管下段结石患者，均经 B超和腹部 X线平片或静脉肾盂造影或 CT确诊。结石直径 0.4～0.8 cm。排除严重肾积水、双侧尿路结石、单侧多发结石、高热、复杂肾结石、肾功能衰竭、输尿管狭窄、输尿管占位、妊娠期和哺乳期患者。按就诊先后顺序将患者分成两组各 60例。对照组男 42例、女 18例，年龄 18～53(32±13)岁，结石直径(5±3)mm;观察组男 39例、女 21例，年龄21～55(37±13)岁，结石直径(6±2)mm。两组年龄、性别、结石大小具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 两组均给予左氧氟沙星 0.2 g口服，2次 /d。对照组予坦洛新 0.2 mg、1次 /d，排石颗粒 10 g、2次/d;观察组在对照组基础上加用托特罗定 2 mg、2次/d。治疗期间保证每日饮水量约2 500 ml。对 3周内结石仍未排出者，或治疗期间疼痛加重、肾功能损害加重或不能耐受药物不良反应者，根据具体情况选用体外冲击波碎石术(ESWL)、经输尿管镜气压弹道碎石术或开放手术治疗。

1.2.2 检查方法 随访 3周，每周复查 1次，行体格检查、B超及 X线检查，观察结石是否排出、排石时间及药物不良反应、尿路刺激征发生情况。

1.3 统计学方法 采用 SPSS11.5软件包进行数据处理，实验数据以±s表示 ，计量资料用 t检验 ，计数资料组间差异比较采用 χ2检验。P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组 3周内结石排出 32例(53.3%)，排石时间(7±1)d;观察组分别为 50例(83.3%)、(4±1)d，两组排石率、排石时间比较均有统计学差异(P均 ＜0.05)。两组均无因不能耐受而中断药物治疗者，服药期间无明显不良反应发生，无因病情加重退出者。3周内对照组、治疗组因再次发生肾绞痛而需予杜冷丁肌内注射分别为 5、0例，发生尿路刺激征分别为 2、0例，两组比较有统计学差异(P均 ＜0.05)。

3 讨论

输尿管中下段结石的治疗主要包括药物治疗、ESWL、腔镜取石或碎石术以及开放手术等。保守治疗包括大量饮水、应用平滑肌松弛剂、控制炎症、消肿、中药制剂及对症处理如镇痛药的应用等。文献报道[2，3]，4～10 mm输尿管中下段结石的自然排石率为 35%～57%，因此临床对输尿管中下段结石直径≤1 cm、肾积水较轻、无需紧急处理的患者可先采取 4～6周的保守观察治疗。常用的治疗结石的药物有 α-肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子受体阻滞剂、前列腺素合成酶抑制剂、激素等。α-受体阻滞剂的作用机制为:一方面阻滞膀胱三角区的 α-A受体，减轻膀胱三角区的刺激症状;另一方面阻滞输尿管中下段平滑肌上的 α-D受体，松弛输尿管下段平滑肌，从而缓解输尿管平滑肌痉挛，促进输尿管结石排出。本研究所用的 α-受体阻滞剂坦洛新具有高度选择性，不阻断 α-B受体亚型，因此体位性低血压的发生率极低，不良反应较少。本研究显示，M-受体阻断剂联合 α-受体阻滞剂的结石排出率为83.3%，较单用 α-受体阻滞剂显著提高，且结石排出时间显著缩短。二者联合阻滞了输尿管下段平滑肌上的 M-受体及 α-受体，使输尿管下段平滑肌松弛，起到了缓解输尿管平滑肌痉挛、促进输尿管结石排出、减轻尿路刺激症状的作用。抑制腺体分泌是M-受体阻断剂的主要不良反应，患者口干的感觉明显，患者大量饮水，尿量增加，尿流量加大，有利于结石排出。

由于肾、输尿管结石刺激尿路引起平滑肌收缩和痉挛，伴随结石梗阻引起近端压力升高，致肾内前列腺素(PG)合成和释放增加。PG可扩张肾血管，增加肾血流量，拮抗抗利尿激素的作用，使尿量相对增加，尿路梗阻、尿量增加使肾盂输尿管内压增高发生肾绞痛[4]。抗胆碱能药物可通过与胆碱能神经M3受体作用，解除平滑肌痉挛，缓解肾绞痛。M-受体阻断剂托特罗定具有高度选择性毒蕈碱受体阻断作用，其对 M3受体的选择性明显强于其他受体，可有效降低肾绞痛的再发生率。且托特罗定对膀胱具有高度选择性，可减轻结石对膀胱三角区的刺激，明显缓解尿路刺激症状。

研究认为[5]，结石排出的高峰时间多为用药后10 d内，因此本研究将观察治疗及随访期定为 3周。药物观察治疗时间不宜过长，以防发生尿路感染、肾功能损害以及长期用药的不良反应。本研究结果显示，坦洛新联合托特罗定对输尿管下段结石的排石率明显较单用坦洛新高，排石时间也大为缩短，而且肾绞痛的发生率和镇痛剂的使用率也明显降低，最大程度地简化了治疗，节省了医疗费用，疗效较为理想，适合临床推广应用。

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[4]韩晓峰.阿托品加黄体酮治疗肾绞痛 180例临床体会[J].中华现代外科学杂志，2005，2(2):119.

[5]那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2007:262-265.