慢性阻塞性肺疾病的平喘治疗概述

项 荣，施京军，白 骕，张红燕，史嵩海

(1.西藏民族学院附属医院内1科，陕西 咸阳 712082;2.陕西中医学院，陕西咸阳 712046)

慢性阻塞性肺疾病是气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部。病理改变主要为慢性支气管炎及肺气肿，支气管黏膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，杯状细胞数目增多肥大，分泌亢进，腔内分泌物潴留[1]。主要症状为慢性咳嗽、咳痰、气短、气喘。主要体征为桶状胸，双侧呼吸动度一致，触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及喘鸣和湿鸣。胸片提示肺气肿并感染改变，肺功能检测提示阻塞性通气障碍或混合性通气障碍。现就慢性阻塞性肺疾病的平喘治疗综述如下。

1 西医治疗

β2肾上腺素受体激动剂:主要通过激动呼吸道平滑肌和肥大细胞膜表面的β2受体，舒张支气管平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞的脱颗粒和介质的释放，降低微血管的通透性、增加气道上纤毛的摆动，缓解哮喘症状。通过化学合成的β2受体激动剂具有高选择性和强效的特点，各种新型吸入剂、长效制剂的研制，使β2受体激动剂的应用更加广泛[2]。主要有沙丁胺醇、左旋沙丁胺醇，左旋沙丁胺醇使用的剂量比沙丁胺醇要小，且不良反应减少[3]，还有沙美特罗、福莫特罗和班布特罗。

抗胆碱能药物:呼吸道M胆碱受体有M1、M2、M33个亚型。M3受体位于呼吸道平滑肌、气管黏膜下腺体及血管内皮细胞，激动时可直接收缩平滑肌，气喘患者往往M3受体功能亢进、M2受体功能低下。主要有异丙托溴铵、噻托溴铵。

茶碱类药物:茶碱类药物能抑制体内磷酸二酯酶，增加环磷腺苷在细胞内的含量，降低支气管的平滑肌张力，扩张气道，是治疗气喘急性发作的有效药物。茶碱的治疗剂量和中毒剂量较接近。主要有氨茶碱、二羟丙茶碱、胆茶碱多索茶碱、赖氨酸茶碱等。

糖皮质激素:糖皮质激素是最有效的抗炎药物。其主要的作用机制包括干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸性粒细胞的趋化与活化，抑制细胞因子的合成，减少微血管渗漏，增加细胞膜上β2受体的反应性等。糖皮质激素可稳定溶酶体膜，降低血管通透性，减少肺间质水肿和透明膜形成所致的弥散障碍，调控细胞凋亡。刺激肺泡Ⅱ型细胞产生肺表面活性物质，降低肺表面张力，抑制成纤维细胞的增殖和胶原的沉积[4]。目前常用于吸入治疗的激素有倍氯米松、氟替卡松、布地奈德、地塞米松。

吸入性一氧化氮(NO):有肺动脉高压的初期患者，吸入性一氧化氮(NO)可降低肺动脉压，改善氧合指数，提高肺通气血流比，且对体循环影响小。低浓度NO吸入已被广泛应用于各种原因所致肺动脉高压和缺氧性肺部疾病的治疗[5]。患者对NO有很好的依从性，不良反应小。不过，研究证明，NO连续治疗24h后不再显效，治疗组与对照组患者的30天内病死率无显著性差异。

中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂:中性粒细胞弹性蛋白酶(NE)能分解多种蛋白质包括细胞外基质成分、弹性蛋白、纤维蛋白原、蛋白多糖和胶原质，并可损伤微血管内皮细胞导致肺水肿。西维来司他(sjvelestat)是一种NE抑制剂，双盲临床研究发现西维来司他能促进肺功能改善，减少机械通气的持续时间[6]。

抗IgE抗体:奥马佐单抗(omalizumab)是目前已成功用于人体的重组抗IgE单克隆抗体，可预防炎性介质前体的释放，减少过敏反应。奥马佐单抗用于重症气喘的前景广阔。

白三烯受体拮抗剂:白三烯是引起气道痉挛、气道变应性炎症的介质之一，白三烯受体拮抗剂的作用机制是通过与支气管平滑肌等部位上的白三烯受体选择性结合，竞争性阻断半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用。目前已上市的白三烯受体拮抗剂有扎鲁司特、普仑司特及孟鲁司特，其中孟鲁司特具有高选择性[7]。

特异性免疫药物:作用机制主要涉及到降低气道对变应原的特异反应，调节Th1/Th2淋巴细胞之间的平衡，减少Th2型细胞因子如白介素-4、白介素-5的分泌，抑制气道嗜酸性粒细胞、肥大细胞浸润和IgE的产生，上调Th1型细胞因子干扰素-γ及白介素-12的分泌[8]。

2 中医治疗

中气下陷:症见咳喘无力，气息不能上达，少气不足以息或气短难续，动则尤甚，语声低怯，舌淡苔白，脉沉弱，重按无力。治以补气升陷。方用补中益气汤加减。

阴阳两虚:症见气促难续，气息不能上达，动则尤甚，咳吐痰涎，胸中窒塞，面色苍白，舌质暗、淡嫩，脉弦滑微数，按之即无。治以补气敛阴、镇逆止喘。方用参赭镇气汤合四逆汤或加服补中益气汤[9]。

肺脾肾亏虚:症见咳嗽、喘促，张口抬肩，动则加重，痰多黏稠，胸中窒闷，舌质暗红或淡暗苔黄白厚腻，脉虚滑数，重按无力。治以补虚除壅并举。方用补中益气汤、生脉散、定喘汤、五子平喘汤、苇茎汤、桂枝茯苓丸。

从肺论治:覃敏[10]认为，气喘主因“肺失宣降、痰伏于内”，在规范化吸入糖皮质激素治疗的基础上，必要时抗感染治疗，加服芪斛楂颗粒，可减少哮喘发作次数。

从脾论治:吴兆利[11]提出气喘缓解期当从脾论治，认为脾胃虚弱，痰浊内生为气喘的宿根。阐述了气喘缓解期从脾论治的必要性和重要性。

从肾论治:符晓等[12]认为气喘多外感为标，肾不纳气为本，在缓解期以虚为主，补肾是治本的关键。采用补肾温肺胶囊治疗气喘缓解期。

肺肾同治:邢向晖等[13]认为气喘缓解期肺、脾、肾三脏不足为根本，尤以肺、肾二脏虚损为主，确立补肾培元、益气固表为治疗方法。

风痰瘀论治:①从风论治:朱慧华等[14]认为哮喘发作与风邪关系密切，从而认为辛夷、苍耳子能抑制哮喘缓解期气道炎症。②从痰瘀论治:李建保等[15]根据中医”久病入络、久病必瘀、津血同源、痰瘀同源“等基础理论，提出哮喘缓解期从痰瘀论治。董秀兰等[16]认为，哮喘正气不足为本，痰瘀内伏为根，故痰瘀互结是哮喘的主要病理机制。进而针对哮喘久病多虚、久病多瘀的特点，自拟益气活血定喘方治疗。

3 外治法

桂玉萍等[17]将72例哮喘缓解期患者按2∶1随机分为两组，试验组用中药敷贴，对照组口服酮替芬，结果试验组临床症状显著改善，临床显效率93.75%，明显优于对照组(P＜0.01)。两组感冒次数、哮喘发作次数均有显著减少，试验组1年以上未发病率明显高于对照组。曹建梅等[18]采用冬病夏治法在夏季三伏天用中药穴位贴敷治疗哮喘缓解期，效果明显。

4 内外合治

卞国本[19]认为坚持长期治疗最重要。采用中医四季疗法，春秋季用固本防哮丸内服，夏季用药饼敷贴，冬季用中药膏方调理，同时对患者进行教育和管理，取得满意的治疗效果。祝天俊等[20]采用中药内外合治预防哮喘发作，180例随机分为4组，中药内外合治组用咳喘安合剂口服加茴芥散穴位外敷，中药内服组用咳喘安合剂口服，西药组用博利康尼和酮替芬治疗，西药加中药外治组用博利康尼和酮替芬口服加茴芥散穴位外敷，4组均治疗12周为一疗程，停药1年后观察哮喘发作次数、发作持续时间。结果治疗前后1年的哮喘发作次数、发作持续时间中药内外合治组与其他3组比较有显著性差异(P＜0.05)。

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2008.63.

[2]黄凯风，余耀伦.氧驱动喘乐宁雾化吸入治疗32例小儿中重度哮喘急性发作的疗效观察[J].中山大学学报:医学科学版，2003，24(3S):125-127.

[3]DALONZO G E JR.Levalbuterol in the treatmentofpa -tientswith asthma and chronic obstructive lung disease[J].J Am Osteopath Assoc，2004，104(7) : 288-293.

[4]Femandes AB Zin WA Roecco PR.Corticosteroids in acuterespiratory distress syndrome[J].Braz J Med Biol Res，2005，38(2) : 147-159.

[5]邓杨梅，谢强敏，平燕婷.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合症治疗药物的研究进展[J].世界临床医药，2006，27(1):14-18.

[6]Tamakuma S.Ogawa M.Aikawa N.et al.Relationshipbetween neutrophil elastase and acute lung injury in humans[J].Pulm Pharmacol Ther，2004，17(5) : 271-279.

[7]李玲，郭咏霞，陈世善.孟鲁司特辅助治疗轻中度小儿哮喘的疗效[J].新医学，2003，34(6):365.

[8]AKDISM，AKDIS C A.Mechanisms of allergen-specif-icimmunotherapy[J].JAllergy Clin Immuno，2007，119(4) :780-791.

[9]晁恩祥，慢性阻塞性肺病若干问题之我见[J].江苏中医药，2006，27(7):9.

[10]覃敏.芪斛楂颗粒在儿童支气管哮喘缓解期的应用体会[J].广西中医杂志，2007，29(9):1442.

[11]吴兆利.小儿哮喘缓解期从脾论治的探讨[J].中国医学文摘(儿科学)，2007，26(1):3-5.

[12]符晓，王大海，龚兴宏，等.补肾温肺胶囊治疗支气管哮喘缓解期患儿的疗效观察[J].中国中西医结合杂志，2001，21(9):699-700.

[13]邢向晖，陈鲁，曲晓红，等.防哮颗粒防治儿童哮喘缓解期的临床研究[J].中医儿科杂志，2008，4(5):16-20.

[14]朱慧华，虞坚尔，陈颜萍，等.辛夷苍耳子治疗儿童哮喘缓解期慢性气道炎症机理研究[J].辽宁中医杂志，2007，34(8):1025-1028.

[15]李建保，田金娜，刘小凡.丹龙定喘丸治疗哮喘缓解期患儿63例临床观察[J].中医杂志，2007，48(5):422-423.

[16]董秀兰，王丽清，马华欣.益气活血定喘方治疗小儿哮喘缓解期30例疗效观察[J].新中医，2008，40(3):47-48.

[17]桂玉萍，徐玲，李志山.中药穴位敷贴法防治小儿哮喘缓解期72例临床观察[J].中华实用中西医杂志，2006，19(2):2469-2471.

[18]曹建梅，王明明，陆力生.冬病夏治中药穴位贴敷法治疗儿童哮喘缓解期临床观察[J].中医儿科杂志，2006，2(6):33-35.

[19]卞国本.儿童哮喘缓解期的中医四季治疗[J].江苏中医药，2007，39(3):22-23.

[20]祝天俊，张智，王超群，等.中药内外合治儿童支气管哮喘的临床观察[J].湖北中医杂志，2003，25(10):12-13.