经方疗效影响因素分析

马 婕

(四川省成都市第五人民医院，四川成都 611130)

“经方”之名由来已久，最早对“经方”进行阐释的《汉书·艺文志》认为“经方者，本草石之寒温，量疾病之浅深，假药味之滋，因气感之宜，辩五苦六辛，致水火之齐，以通闭解结，反之于平”。[1]也就是说，凡是经过反复实践检验的有效的治疗方都可以称为经方，即验方。及至唐代，经方的含义己经有了医门经典的意味，如孙思邈在《备急千金要方》中谓:“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》……张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方”[2]可见，孙氏“经方”的标准不是一般验方能够达到。随着时代的变迁，《伤寒杂病论》的学术地位渐高，书中方剂以其结构严谨、理法方药一脉贯通，以及历经千载实践验证的临床价值，而被中医学界公认为“经方”，所以目前所论经方专指《伤寒杂病论》中的方剂，其中《伤寒论》方113首，《金匮要略》方262首，除去重复的，共计178方。经方由于疗效卓著，故广泛应用于临床，将现经方的疗效分析如下。

1 中药辨识和功效认识对疗效的影响

随着时间的推移，越来越多的草药被认识，逐渐纳入中药的体系中，丰富了中药的种类，提高了临床效果，但也在一定程度上导致药物使用的混乱，而经方尤为突出。因经方年代久远，方中很多药物的名称虽然与现在一样，但很难说就是目前所用中药。仲景用药多从《本经》，经方中的常用药白术，《神农本草经》仅以“术”称之，从功效上看，也难以确定是今之白术还是苍术[3]。近代医家张山雷更是明确指出，《神农本草经》及《名医别录》的“术”并无苍术、白术之分[4]。所以，临床应用切不可望文生义。

此外，药物功效从古至今已有所变迁，有的功效被忽视了，而有的功效被逐渐认识或重视，而在某些经方中应用和强调的正是那些被忽略的功效，因而导致今人对经方理解的偏颇。如生姜，现代《中药学》教材谓其发汗解表、温中止呕、温肺止咳，解半夏、天南星及鱼蟹毒[5]，未说明有通经脉、开血痹之功，而清代周岩认为生姜具有辛通之效，可以“通血痹”。《伤寒论》第62条:“发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。”是气营不足、寒袭在表之脉络所致，方中加重生姜的目的在于协助桂枝散寒通络。再如《金匮要略》的血痹重证，是气虚血弱、寒入络脉、血脉痹阻所致，以黄芪桂枝五物汤治之。方中生姜重用至6两，倍于黄芪、桂枝、芍药用量，显然，生姜是方中主药，意在散寒、通络。此二证的病机为寒邪侵袭和络脉痹阻，且生姜必须重用才能通络。如果认识不到生姜的这些功效，就不能领会组方原理，如将生姜误作佐使药随意删减，却无法保证经方的临床疗效。所以，要准确地应用经方，对中药功效的认识就应更深入广泛。

2 中药炮制对疗效的影响

经方的很多中药具有毒性或副作用，经炮制后可减轻或消除，如皂荚丸的皂荚“刮去皮，用酥炙”，大建中汤之蜀椒“去汗”，瓜蒂散之瓜蒂“熬黄”，蜘蛛散之蜘蛛“熬焦”，硝石矾石散之硝石、矾石“烧”等。如果在应用时没有充分认识到炮制的重要性，不但不能“治病”，而且会“致病”。所以，应用经方必须重视具有毒副作用药物的炮制。

一味中药有多种功效，炮制后往往可以强化某一方面的作用，而且不同的炮制作用也有差异。以甘草为例，甘草泻心汤、甘草汤、桔梗汤等用生品，用其清热解毒之效，防己黄芪汤、桂枝汤、麻黄汤、炙甘草汤、四逆汤等用炒品以甘温益气、健脾和中。应用经方，如不辨生熟，则疗效不佳。还有一些中药，后世逐渐创制了仲景时代所没有的炮制方式，如地黄，经方中只有生、干之分，而目前应用更广泛的是熟地黄。干地黄的炮制法是不加任何辅料的清蒸，熟地黄最常用的炮制法是加酒或与砂仁同蒸9次暴晒9次[6]。所以，三者皆养血，但生地黄性大寒而补血凉血，干地黄性寒而补血补肾，熟地黄性微温而补血补肾且补而不滞。因此，应用经方肾气丸时，用熟地黄代替干地黄能收到更好的疗效。由此可知，要准确地应用经方，必须了解中药的炮制方法，以及炮制后功效的变化。

3 中药剂型对疗效的影响

经方的剂型非常丰富，有汤、丸、散、酒、煎、导、熏、洗等，但是目前临床多用汤剂，而未根据病情之需灵活选择从而影响了经方的疗效。以薯蓣丸和大黄虫丸为例，前者主治虚劳诸不足兼有外感的病证，用丸剂且每日仅服1丸，意在缓图，恐骤补呆滞脾胃;后者主治虚劳而内有干血的病证，峻剂丸服，意在缓攻，使扶正而不留瘀、祛瘀而不伤正。如二方改为汤剂，则未领会仲景深意。所以，要准确地应用经方，必须仔细领会经方剂型选择的奥妙。

4 中药煎煮对疗效的影响

汤剂是目前临床应用最广泛的剂型，对汤剂的煎煮历代都很重视，正如徐大椿所言:“煎药之法，最宜深讲，药之效与不效，全在乎此。”具体而言，包括了溶剂、用具的选择，先煎、后下等。煎药的用具以砂罐为宜，不锈钢亦可，忌铁、铝、铜锅。煎药用水有普通水、潦水、泉水、井花水、浆水、甘澜水等，水的作用各有千秋，重要性不亚于方中药物。如泉水味甘性寒，利尿且养阴，用于心肺阴虚内热、小便短赤的百合地黄汤中;浆水味甘，性平微寒，清热解毒而调中开胃，用于治疗狐惑病脓已成、不欲饮食的赤小豆当归散中;甘澜水即普通水扬洒千遍，灵动通透，有助于排除体内湿浊，用于治疗水饮内停、欲作奔豚的苓桂枝甘草大枣汤中。溶剂还有酒、醋、马通汁等。以酒为例，经方中称“白酒”，即今之米酒，其味辛、甘、苦，性温，具有通血脉、散寒气、行药势的功效，仲景用酒煎药，有用纯酒的也有水酒相混合的。用纯酒如治疗胸痹的栝蒌薤白白酒汤，用白酒温阳散寒，通阳行痹、助行药势，用水酒如治疗胞阻的芎归胶艾汤，用白酒助药势。可见仲景对煎药溶剂的重视。当然，受客观条件限制某些溶剂无法找到，如浆水，那么在用药之时要添加或是删去某些药物，以弥补溶剂在方中的功效。

至于煎药的过程，《伤寒论》和《金匮要略》中，经方都只煎煮1次，而目前由于药材资源有限而须煎煮2～3次，但可以选择性地在治疗一些急重症时遵从古训。值得注意的是，一些先煎后下的顺序古今相左，如茵陈蒿汤中的茵陈蒿强调先煮，而后世强调治疗黄疸时要后下，其实是茵陈蒿兼具利湿和退黄的功效，煎煮时间短则退黄作用强，煎煮时间长则利湿作用强，所以如何煎煮可根据治疗的需要来进行调整，而不必拘泥于古法。

5 中药剂量对疗效的影响

对经方有影响的因素中，最重要的莫过于剂量。

经方剂量首先是剂量的换算，《伤寒论》和《金匮要略》中经方所用的药物度量衡制多是汉制，与现代的度量衡制有很大差异，目前有经方1两相当于1.6g左右，或3g左右，或8g左右，或13.92g 左右，或6.96g 左右，或15.625g左右等观点。仝小林等[7]考历代研究文献，认为以15.625g为宜，并以此为本源剂量治疗2型糖尿病收效甚佳，并提出经方收效的关键是本源剂量的应用[8]。从这个剂量出发，经方单味药物的剂量较之今日偏大，但今日处方的药味数是经方的3倍以上，单剂处方总的剂量二者相差无几。

经方往往三五味药合用，单味药剂量的增减不仅会影响到自身作用的强弱，往往还会改变药物之间的相对剂量，从而影响整个复方的治疗方向。如小承气汤、厚朴三物汤、厚朴大黄汤，此三方均有大黄、厚朴、枳实三味药，但方中药物剂量却各不相同。小承气汤重用大黄，即大黄4两为主，枳实3枚为辅，厚朴2两为佐，主治阳明腑实、谵语潮热之证，目的在于攻下热结;厚朴三物汤以厚朴为君，即厚朴8两为主，枳实5枚为辅，大黄4两为佐，主治气机阻滞、腹满痛秘之证，目的在于行气通便;厚朴大黄汤重用厚朴、大黄，即厚朴6两，大黄6两为主，枳实4枚为辅，主治支饮胸满、腹满便秘之证，目的在于开胸治饮。

由此可见，会用经方，光知晓药味组成是远远不够的。

[1]班固编撰，顾实讲疏.汉书艺文志讲疏[M].上海:上海古籍出版社，1987.241.

[2]孙思邈.备急千金要方[M].沈阳:辽宁科技出版社，1997.1.

[3]顾观光辑，杨鹏举校注.神农本草经[M].北京:学苑出版社，2007.37.

[4]叶显纯选编.本草经典补遗·本草正义[M].上海:上海中医药大学出版社，1997.578.

[5]雷载权.中药学[M].上海:上海科学技术出版社，1995.31.

[6]张丽萍，李军，等.熟地黄炮制方法的历史沿革[J].河南中医学院学报，2005，117(2):69-71.

[7]仝小林.迷失的经方剂量[J].上海中医药杂志，2009，43(12):4-6.

[8]仝小林，刘文科.经方本源剂量在2型糖尿病治疗中的应用[J].世界中西医结合杂志，2008，3(12):696-698.