手术治疗跟骨关节内骨折26例

乔洪杰

(山东省聊城市东昌府区中医院，山东聊城252027)

2005年6月～2009年12月，笔者采用AO重建塑形钢板内固定治疗跟骨关节内骨折26例效果满意，总结如下。

1 临床资料

26例中，男19例，女7例;年龄24～49岁，平均36岁。均为高处坠落伤，合并其它部位骨折4例。术前均摄患足跟骨侧位、轴位和左右侧斜位X线片和冠状面CT扫描。按Sanders分型为Ⅱ型10例，Ⅲ型11例，Ⅳ型5例。均为累及关节面的骨折，有不同程度的关节面塌陷或关节面不平整。均行切开复位AO重建塑形钢板内固定术。

2 治疗方法

采用跟骨外侧L型切口，沿跟骨作骨膜下剥离，充分显露距下关节及跟骰关节，将皮瓣向上翻起，显露骨折块。然后进行骨折的复位，复位时应注意尽可能恢复后关节面及距下关节面的平整以及Bohler角和Gissane角的大小，然后再恢复跟骨的长度、宽度和高度。如缺损大，可做自体髂骨植骨，在跟骨外侧放置AO重建塑型钢板，从跟骨前突至跟骨结节后方用3枚螺钉分别固定于跟骨载距突、跟骨前突及跟骨结节上，维持跟骨中立位，拧入其它螺钉，彻底冲洗止血，全层缝合皮瓣，放置半管引流或置引流管1根接负压引流，棉垫加压包扎。因切口渗血较多，须及时更换敷料，以保持切口干燥，不用外固定。术后常规应用抗生素7～10天，患足抬高3天，术后24h开始进行足趾屈伸活动，48h开始进行踝关节功能活动，并拔除引流物。完全负重需术后3个月。

3 疗效标准

优:足跟外观无畸形，骨折对位满意，骨折线模糊或消失，行走无不适，功能完全或基本恢复。良:骨折对位良好已愈合或足跟轻度畸形，行走轻度疼痛，距下关节活动轻度受限。差:足跟畸形明显，足弓塌陷或骨折未愈合，疼痛明显，行走困难，距下关节活动障碍。

4 治疗结果

随访6～12个月，平均8个月。优16例，良6例，差4例，优良率84．6%。伤足外型正常，无跟骨内外翻出现，X线片 Bohler角 10°～30°、平均 23．5°，无跟骨增宽，无跟骨高度下降。

5 体会

跟骨关节内骨折由于关节的压缩、碎裂与骨折的移位，治疗较困难。对于选择手术或非手术治疗一直存在分歧。非手术治疗操作较简单，但常因后遗骨性突起、关节错位、肌腱脱位嵌压等导致疼痛和功能受限。还可并发创伤性关节炎，如距下关节炎和跟骰关节炎，跟部内外翻畸形导致穿鞋和步态的改变，胫后和腓肠神经炎等。并发症多因跟骨畸形愈合引起，故必须解剖复位。

跟骨关节内骨折治疗的关键是恢复跟骨的解剖关系，即纠正关节面的塌陷、跟骨宽度增宽及消失或减小的Bohler角，有的即使复位仍存在着固定难的问题。采用外侧入路，直接切到跟骨，将软组织在外侧壁上用刀片剥下，能有效的保护血液供应、防止感染。AO重建塑形钢板设计合理，分别固定于跟骨载距突、跟骨前突及跟骨结节的3枚螺钉，起到坚强的固定作用，可以早期进行功能锻炼。

手术中注意切口要选择得当，不要作皮下分离，直达骨质后用原刀切剥，全层掀起皮瓣。在纠正跟骨的高度和宽度的同时，须注意纠正跟骨的外翻。最后用AO重建塑形钢板固定时须塑型，弧度向上弯曲，通过跟骨前方的骰骨，后侧的跟骨结节和内侧的载距突，使塌陷的后关节面得到有效的支撑固定。

通过手术治疗，跟骨增宽及距下关节面塌陷能够完全恢复，有的跟骨结节上翘即Bohler角改变不大，但是功能恢复却良好。因此，采用AO重建塑形钢板内固定治疗跟骨关节内骨折效果明显。