第1跖背动脉皮瓣修复足背胫前肌肌腱止点区创面1例

张 胜，孙永利，王兴奎，薛 雷

第1跖背动脉逆行跖背皮瓣或足背皮瓣转移修复足远端创面是成熟的技术，报道较多。但是使用第1跖背动脉-第2趾背动脉顺行第2趾内侧岛状皮瓣转移则较为少见。本文报道灵活使用第1跖背动脉皮瓣修复足背胫前肌肌腱止点区创面1例。

男，50岁。车祸导致小腿、足部严重创伤，曾多次手术，现足背胫前肌肌腱止点区裸露，大小为4 cm×3 cm，肌腱部分坏死，周围为足背游离植皮瘢痕区，足跟内、后、外侧皮肤软组织脱套伤愈合后为软组织瘢痕区，小腿前、内侧为股外侧游离皮瓣移植区，已存活，胫前动脉远端已结扎。手术方法：①皮瓣设计：第1跖背动脉-第2趾背动脉顺行第2趾内侧岛状皮瓣，以第2趾内侧趾背动脉为皮瓣轴线，第1跖背动脉为血管蒂，深支点为旋转轴点；皮瓣大小为5 cm×3 cm，远端达第2趾远侧趾间关节，近端达趾蹼近侧1 cm，趾底缘及趾背缘均为第2趾轴向中线，并向跖底略延伸；术前用多普勒血流探测仪确认相关血管血流良好；②皮瓣切取：首先在第一趾蹼处伸肌扩张部浅面解剖出第1跖背动脉及第2趾背动脉发出点；先采用由背侧向跖侧的方向切取足趾皮瓣，沿第2趾背侧、内侧标记线切开直至腱鞘浅面，在腱鞘与筋膜的间隙层向趾底方向剥离时保护好腱鞘；见到动脉后，再采用由远向近的方向切取皮瓣直至与趾蹼处的第2趾背动脉发出点会师，将动脉深面的筋膜层一起随皮瓣切取；在趾蹼处结扎切断趾底固有动脉及第1跖背动脉与跖底动脉之间的穿支；随后逆行显露、游离第1跖背动脉；本例动脉自远段向近段逐渐走深，大部分位于骨间肌与第2跖骨较深间隙，近段少部分穿过骨间肌，在第1、2跖骨基底间隙远5 mm处见到足底深支，属于GilbertⅡ型；在游离第1跖背动脉时保留血管周围15 mm宽软组织，并保护好浅层的足背静脉；③皮瓣转移：切开皮瓣与受区之间的足背瘢痕区，为血管蒂建立开放隧道，将皮瓣转移至受区创面；不关闭隧道以免血管蒂受压，皮瓣下放橡胶片引流，隧道区油纱覆盖，皮瓣供区游离植皮；48 h后拔除引流。结果：皮瓣成活，隧道区创面全部表皮爬行成功。术后6 d时皮瓣肿胀明显，按压有液波感，在边缘敞开小口后流出较为清亮液体。给予250 g液体包重压5 d后皮瓣与受区粘连成功。随访2～6个月，皮瓣质地、弹性均正常，胫前肌肌腱功能正常。皮瓣供区植皮存活。

通常情况下足背创面的修复手段较多，但本文患者皮瓣受区创面为重要肌腱，创面周围条件较差，可供选择的皮瓣移植方式及种类较为局限。术前探测到足背动脉及第1跖背动脉、足底深支有较强血流信号，可采用足底深支为轴点的第1跖背动脉逆行岛状皮瓣转移修复创面。根据血管蒂长度需要，选择使用2趾内侧岛状皮瓣修复胫前肌肌腱创面。手术结果满意。

考虑到在趾蹼处第1跖背动脉位置较为恒定，可以顺利解剖出第1跖背动脉并观察口径是否合适，同时可以明确第2趾背动脉口径是否足够供应第2趾岛状皮瓣血运，笔者在手术时首先在第一趾蹼处解剖出第1跖背动脉及第2趾背动脉发出点，确定可以使用第2趾内侧岛状皮瓣后，即从远、背侧向近、跖侧切取足趾皮瓣。在切取过程中可以直观第2趾背动脉直至趾蹼处。在结扎切断趾底固有动脉及第1跖背动脉与跖底动脉之间的穿支之后，皮瓣近端已经成形，提起皮瓣后浅面及深面均已暴露，此时可以较为轻松地在良好的直观视野中进行第1跖背动脉的进一步逆行游离。这样即便对于GilbertⅡ型，也可以获取良好的术野及操作空间，避免误伤动脉。

除了常见注意事项外，笔者在术中及术后处理中也注意了以下几点，保证了手术的成功：①由于切取第2趾皮瓣的范围较大，为避免边缘血运不良，将趾底固有动脉随同皮瓣一起保护切取，这样可以利用趾背动脉与趾底动脉间的交通支来保证皮瓣完全存活；②足背植皮瘢痕区游离度极差，且无深部缓冲空间，因此采用了血管蒂的开放隧道，并保留较多蒂周软组织以避免血管直接裸露；③术后6 d时皮瓣下积液严重，说明皮瓣与肌腱之间未形成较好组织粘连，为此采用放液后重压皮瓣的方法，经反复调整、观察，采用250 g液体包（市售塑料袋牛奶）既可以保证皮瓣受到适当压力，又能保证皮瓣血运。且液体包施压均匀，较绷带包扎或沙袋更为安全。这也提示我们，对于覆盖肌腱创面的较小皮瓣，应当及早采取措施保证组织粘连成功。

第1跖背动脉逆行跖背皮瓣或足背皮瓣转移修复足远端创面是较为成熟的技术，但是使用第1跖背动脉-第2趾背动脉顺行第2趾内侧岛状皮瓣转移则较为少见。本文患者的成功，说明在较复杂条件下，该皮瓣在修复足部近、中段较小创面时可以作为选择方案。