改良内置管小肠排列术在广泛粘连性肠梗阻治疗中的应用

邵 华,孙 威,蒋本春,王 强

(中国医科大学附属盛京医院,沈阳 110004)

目前,粘连性肠梗阻已逐渐成为肠梗阻的主要类型。反复发作、粘连广泛的肠梗阻,单纯手术松解易复发,反复手术不但加重病情,预后亦差。2003年 1月 ～2010年 1月,我们对 41例广泛粘连性肠梗阻患者采用改良内置管小肠排列术治疗,疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组 41例患者中,男 23例,女 18例;年龄19～75岁。有既往手术史者 37例：阑尾炎术后13例,胃溃疡穿孔行BillrothⅡ胃大部切除术4例,十二指肠溃疡穿孔行修补加高选择迷走神经切断术术后 2例,剖宫产、宫外孕术后 5例,直、结肠手术后 5例,外伤性肝脾破裂术后 1例,胆管术后 2例,小肠穿孔术后 2例,肠套叠术后 1例,胃穿孔修补和阑尾切除术后 1例,剖宫产、阑尾切除和胆囊切除术后 1例。其中曾行 1次肠粘连松解术者 15例、2次和 2次以上者 18例,肠梗阻反复发作但未做过松解手术者 4例。无手术史者 4例,其中腹茧症 2例,克隆恩病 1例,肠结核 1例。纳入标准：腹腔内已有广泛粘连(如粘连性肠梗阻)又经剥离的患者,手术发现有大面积肠管浆膜层损伤的患者。

1.2 手术方法 术前禁食、胃肠减压,纠正水电解质及酸碱平衡失调。如腹膜刺激征明显或疑有肠坏死者则予以急诊手术探查。既往有手术史者一般不采用原切口。手术入腹后全面探查,先钝性和锐性分离粘连,游离全部肠管,肠管严重扩张者予以减压;如有肠绞窄、肠坏死或破损过多无法修补者行肠切除、肠吻合术。对进行过非阑尾手术或无手术史的26例,寻找阑尾后在距其根部约1 cm的盲肠壁上作一荷包缝合,分离切除阑尾,从其残端置入细硅胶引流管(直径5mm,内径4mm,位于肠腔内的两端各剪 3～4个侧孔)。对已行阑尾切除的 15例,沿结肠带游离盲肠至近原阑尾残端,以相对光滑结肠带处为中心于盲肠壁上作荷包缝合,然后于中心结肠带上切一小口,置入上述细硅胶引流管。将细硅胶引流管向上逆行经回盲瓣插入小肠直至距Treitz韧带5～10 cm处。自回盲部起将 15～20 cm的小肠做“S”形排列,收紧结扎阑尾根部或盲肠壁上的荷包缝线,并再作二重荷包缝合。造瘘口周围盲肠壁与腹壁缝 3～4针,使两者尽量紧贴,肠排列管于右下腹壁另戳口引出并缝合固定于右下腹壁。术后处理：①待患者一般情况稳定,根据患者肠蠕动恢复情况于术后 24～48 h可开始经肠内管持续、缓慢泵入能全力,从500 ml/d逐渐增加至1 500m l/d,剩余生理量用平衡液供给,同时逐渐减少静脉输液量。②内置管一般保留 10～15 d,待患者肠蠕动恢复,有肛门排气时,即可拔管。

2 结果

41例患者中 1例肠结核患者因术后肠瘘再次手术,后因感染性休克、多器官功能衰竭于术后第52天死亡。40例痊愈出院(3例并发切口感染,经抗感染治疗后痊愈)。39例随访 5～84个月,2例在术后 6个月仍有间断性腹胀,经对症治疗后缓解;1例结肠癌术后患者死于晚期多发肝转移;无因肠梗阻而再次入院治疗者。

3 讨论

虽然目前已采用多种预防腹腔内粘连的方法,如术前保持手套干净,术中操作轻柔,彻底止血,术毕腹腔广泛清洗,腹腔内喷洒给药等,但因腹腔内粘连所致肠梗阻的病例并没有减少,仍占肠梗阻的20%～40%[1,2]。动物实验表明,不同原因所致的腹膜粘连在发生和进展过程中各有特点,感染和异物所致的粘连相对于创伤和缺血所致的粘连,粘连程度重且可逆性差[3]。反复发作、广泛粘连而行手术治疗的病例,术中对广泛粘连进行分离将引起更严重的粘连,这种肠管间不规则的粘连会导致肠梗阻的再次发生。腹腔镜手术虽然在处理首次手术后或局部肠粘连梗阻方面有创伤小、并发症少等优点,但其在处理广泛腹腔粘连方面仍有许多困难[4～6]。为预防和治疗广泛粘连性肠梗阻,肠排列术应运而生并不断得到完善。目前肠排列术可分为外排列术和内排列术两大类[7]。

内排列术的原理是利用内置的弹力管的支持作用使肠管形成弧度较大的“S”形排列,避免锐角和扭曲,使粘连保持在一个不易发生梗阻的位置上[8]。本术式与传统的内置管排列术相比,除克服了小肠外排列术梗阻易复发及易导致腹腔感染、肠间积液、积脓、肠漏等不足外,还有以下优点：①采用更为常见、廉价的 3～5米细硅胶管,克服了传统M-A管取材费力、术中须再次连结、连结处易断离等不足,操作易掌握,支撑弹性好,剪取侧孔方便。本组术后均顺利拔管,无断管、排列管脱落、肠套叠等发生。另外,因该管内径较粗,内壁光滑,韧性好而不易压闭,更易进行胃肠减压及早期营养支持治疗。②逆行置管的优点是阑尾残端及盲肠靠近腹壁易固定,造瘘口易闭合,发生肠瘘的几率小及术后拔管方便顺利,以往多用于非阑尾切除手术后患者。本资料表明,在已行阑尾切除术的患者同样适用,并不增加术后并发症的风险。

在实施本手术的过程中应注意以下几点：①应严格掌握手术适应证。应为手术时即有大面积肠管浆膜层损伤的患者,或是腹腔内已有广泛粘连(如粘连性肠梗阻)又经剥离的患者。对粘连轻者及肿瘤放疗后并发放射性肠炎肠梗阻者不宜采用。②术后早期经肠内管进行营养支持治疗,一方面促进肠蠕动恢复,另一方面可较快改善患者因反复肠梗阻造成的营养不良,缩短住院时间,减轻患者经济负担。③术后切口感染仍是最常见并发症(7.3%),应加以重视,术后密切观察切口愈合情况,应用有效抗生素。④我院近来对伴有系膜淋巴结广泛转移或小肠表面广泛种植的胃肠道恶性肿瘤患者行预防性小肠内排列术,患者术后肠梗阻出现几率减小,时间明显延后,提高了患者的生活质量,但由于病例数较少,其效果还须相应的对照研究加以证实。

综上所述,我们认为改良后的内置管小肠排列术是治疗和预防广泛粘连性肠梗阻安全、有效的术式,在严格掌握适应证的前提下,值得临床推广应用。

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