1例肾移植术后并发颅脑真菌感染患者的护理

谢 震，王 岩，孙晓红

随着免疫抑制剂治疗的不断完善和手术技术的日臻成熟，肾移植术后患者生存率明显提高，但是感染仍是肾移植术后最主要的并发症，真菌感染率虽然较细菌低，但病死率往往较高，已成为移植物失功和受体移植物带功死亡的主要原因之一[1，2]，中枢神经系统受累较少见。笔者所在科于2009-09-07收入1例肾移植术后患者，行二次肾移植术后并发脑部真菌感染，经积极治疗与护理，于2009-12-01好转出院。现将护理体会报告如下。

1 病例资料

患者，男，54岁。于2003年在笔者所在医院因慢性肾功能衰竭进行第1次尸体肾移植手术，术后恢复良好，于2年前发现血肌酐开始升高，于2009-09-08在笔者所在医院行第2次尸体肾移植手术。为预防排斥反应，术后第1天开始予猪抗人T-淋巴细胞免疫球蛋白注射液100 mg，加入250 ml生理盐水，缓慢静脉滴注4～6 h，1次/d。应用10 d后改为兔抗人T-淋巴细胞免疫球蛋白注射液100 mg，加入250 ml生理盐水，缓慢静脉滴注4～6 h，1次/d，应用2 d后停药。第32天患者自诉视物模糊、左眼红肿，请眼科会诊给予玻璃酸钠滴眼液滴眼，效果不佳。第37天行脑CT检查，提示：脑内多发异常信号、伴环形强化病灶。第38天起自诉感头痛，第40天脑CT示：病灶增多、考虑感染病灶可能性大。同时患者视物不清，光感差。期间多次请神经外科神经内科临床药学室等相关科室会诊，医师给予减少他克莫司用量，最低降至1 mg，并给予伏立康唑、米卡芬净钠抗真菌治疗，美罗培南等抗细菌感染及其他对症支持治疗。第83天脑部磁共振示：病灶较第40天时明显减小。第88天患者要求出院，出院诊断为真菌性脑脓肿，出院时左眼失明，右眼视力好转，精神较好，嘱患者继续服用伏立康唑。

2 护 理

2.1 预防感染的护理

2.1.1 病室的准备 术前用消毒液擦拭室内床单位、地面和门窗，床单、被罩、腹带均经高压蒸汽灭菌，紫外线空气消毒1 h后开窗通风，术后紫外线消毒30 min/次，2次/d，后开窗通风。禁止家属及外来人员进入隔离病室，对患者做好保护性隔离。

2.1.2 做好基础护理 给予口腔护理、雾化吸入、会阴护理、皮肤护理等，同时严格无菌操作，防止医源性感染。该患者经常发生便秘，护士总是及时给予处理，尽量减轻患者的不适。

2.2 病情的观察

2.2.1 生命体征的观察 重点是血压及体温的监测，患者血压不稳定，当血压升高时，及时通知医师并应用降压药。该患者体温最高37.5℃，考虑相对体温不高可能与免疫力低下有关。

2.2.2 意识的观察 因患者时感头痛，疼痛科会诊后，给予氟比洛芬钠注射液静脉滴注、卡马西平片口服，导致患者经常出现意识恍惚，不能正确应答，护士仔细观察患者的行为及言语，要求家属陪护，以保证患者的安全。

2.2.3 出入量及体重的观察 患者尿量不稳定，尿量在1000～3000 ml/24 h，护士每班统计患者出入量，认真记录出入量及体重的变化，及时发现病情变化并通知医师给予处理。

2.2.4 排斥反应的观察 患者因是二次肾移植，排斥反应的观察尤为重要，当该患者出现了体温升高、血压升高、尿量不稳定等症状时，应鉴别是否为排斥反应的表现，经过血生化检验和移植肾超声检查，发现患者移植肾属轻度排斥反应。

2.3 心理护理

2.3.1 精心护理 患者因是二次肾移植，本身就对移植效果持怀疑态度，加上同时做肾移植的患者治疗失败后，其心理负担更为加重，表现为沉默寡言、兴趣丧失、运动迟缓等，经心理科主任会诊后诊断为重度抑郁。首先，护士做好基础护理减轻生理的不适，其次，安排患者比较信任的护士与其沟通，使之相信虽然发生了感染，但移植肾功能良好，使患者树立起康复的信心。鼓励患者谈论他的想法和感受，允许其发泄不良情绪，真诚地与他分享病情的点滴好转，表扬患者的努力配合，并且避免患者独处的机会，以免其陷入退缩的状态，也保证了人身安全[3]。

2.3.2 家庭支持 患者的家庭支持甚为重要。该患者家庭经济状况良好，护士指导家属耐心细致地照顾患者，使之积极配合治疗和护理。经过共同努力，患者精神状况明显好转，逐渐能够主动走出病室跟护士医师聊天。

2.4 饮食护理 患者血红蛋白含量较低，指导患者进食优质蛋白饮食，如鱼肉、瘦肉、牛奶等，避免食用提高机体免疫力的食物如人参、桂圆、蜂王浆等。

3 讨 论

肾移植术后是否发生真菌感染以及感染菌的种类，最主要取决于患者的免疫抑制程度。多元线性回归分析显示，糖尿病、移植前透析时间、排斥和他克莫司维持治疗是发生真菌感染的危险因素，各家报道在0%～20%。大部分真菌感染发生在肾移植术后6个月内（66%），其中机会性感染占95%以上。感染部位方面，Abbott报道，脑脊髓膜占7.6%[4]。

真菌感染临床表现无特异性，早期诊断困难，病情常被原发病掩盖，易被误诊、漏诊，延误治疗时机[5]。本例即是通过抗细菌抗病毒治疗效果不佳但对抗真菌治疗有效拟诊为真菌感染的。

通过查阅文献发现，肾移植术后脑部真菌感染鲜有报道，分析此患者，护理的重点除了抗感染外，心理护理也是一个重要方面。提示肾移植术后真菌感染的护理比一般患者更加复杂，所需考虑的因素更多。在以后的工作中，不仅要及时发现患者生理变化做好相应护理，还要密切观察患者的心理改变，及时给予行之有效的护理干预。

[1]刘 军.110例肾移植术后感染的临床和病原学研究.中国优秀硕士学位论文全文数据库，2005（5）.

[2]胡红星，邓素雄，陈立中，等.肾移植术后真菌感染诊治探讨[J].实用医学杂志，2007，23(18)：2881-2882.

[3]陈素坤，周 英.临床护理心理学教程[M].北京：人民军医出版社，2007.160-163.

[4]邢增术，王 毅.肾移植术后肺部真菌感染的研究进展[J].中国医药指南，2009，7（4）：41-43.

[5]孟凡航，王长希.肾移植术后深部真菌感染的治疗[J].世界临床药物，2006，27（9）：546-551.