21例氨气吸入性损伤的治疗体会

李守聚

笔者所在医院于2007-06～07共收治一批因某冰糕厂液氨泄漏致氨气吸入性损伤并中毒的患者21例。现将治疗体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组21例，男 6例，女 15例；年龄 15～40岁，平均17.95岁。大部分为暑假打工的初中及高中在校学生。合并有体表烧伤 6例，面积 2%～30%，平均（15±3.4）%。均为氨气接触皮肤所致的烧伤。角膜烧伤6例，12只眼，重度角膜烧伤2例4只眼。受伤至入院时间4 h至5 d，平均（30.6±8.5）h。21例患者均有吸入性损伤，其中重度吸入性损伤16例，轻中度吸入性损伤5例，有16例行气管切开，其中8例曾行机械辅助呼吸。

1.2 临床表现 21例患者入院时均有不同程度的呼吸困难，并伴阵发性咳嗽，其中16例为重度呼吸困难，并进行性加重，双肺呼吸音粗，可闻及干性罗音及哮鸣音。角膜烧伤者有双眼刺痛、畏光、流泪、视物模糊症状，角膜粗糙，2例4只眼角膜均有白斑。皮肤烧伤者表现为水疱形成，部分破溃，表皮剥脱，基底暗红色或红润。16例患者血气分析示氧分压明显低于正常值。

1.3 治疗方法 了解病史，鼻导管吸氧，呼吸困难症状无改善紧急行气管切开置管，并给导管吸氧。生理盐水20 ml加庆大霉素、糜蛋白酶、盐酸氨溴索、地塞米松超声雾化吸入1次/2～4 h，鼓励咳痰，促进肺及气管内分泌物排出，必要时早期纤维支气管镜检查，冲洗。呼吸困难症状仍无明显改善或加重的，及时给呼吸机辅助呼吸。静脉应用抗感染、解痉平喘化痰、抗纤维化、抗自由基药物，营养支持治疗及对症处理。早期应用地塞米松或甲强龙减轻炎症反应对症治疗。眼睛角膜烧伤给结膜囊冲洗、结膜下注射、散瞳、局部抗菌消炎、营养角膜、遮盖患眼等治疗。创面处理及用药同一般烧伤。在治疗过程中，气管切开的患者常规做痰培养加药敏，未气管切开的患者有发热、咳痰、肺内有罗音等症状的也做痰培养加药敏，痰培养阳性的患者常规做血培养加药敏。本组患者共做痰培养69例次，阳性37例次，阴性32例次，培养出的细菌为铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌及白色念珠菌，感染17例。血培养18例，阳性1例，培养出细菌为白色念珠菌，来源肺内感染。根据培养结果调用敏感的抗菌药物，长时间应用广谱抗生素者适时给口服抗真菌药物，明确有真菌感染的停用所有抗生素，改静脉应用抗真菌药物，如氟康唑等。气管内分泌物多、粘稠的用纤维支气管镜检查吸出，必要时冲洗稀释后吸出。

2 结 果

21例患者中病死2例，其中1例因属过敏性体质对多种药物及抗生素过敏，伤后1周内因严重感染病死。1例出现肺纤维化，经长期机械辅助呼吸脱机困难，后因肺功能衰竭于伤后40 d病死。治疗过程中有5例患者咯血或痰中带血，其中2例出血量较多，应用止血药物或纤维支气管镜下止血后治愈。17例肺内感染（包括1例并发真菌性败血症）患者中14例是气管切开，经敏感药物治疗培养转阴。心肌损伤6例，1例角膜穿孔并外伤性白内障致双眼失明，1例双眼只有光感。氨气吸入性损伤及中毒治愈后出院17例，经随访大部继续学习或重返工作岗位，但均有不同程度的呼吸道症状，其中3例有慢性支气管炎症状，1例有支气管扩张，上楼明显感呼吸困难，生活完全自理，可从事轻度体力活动。愈合皮肤大部遗有增生性瘢痕。另2例患者转眼科继续治疗。

3 讨 论

氨广泛应用于工、农业生产中。液氨溅于皮肤上，一瞬间液氨气化带走了皮肤表面的温度，先是皮肤苍白、坚韧为冻伤，然后氨与组织中的水分形成氢氧化胺，使蛋白变性，并使脂肪组织皂化，破坏细胞膜结构等为碱烧伤的特点[1]。氨气吸入人体，少部分被二氧化碳中和，余下的进入血液，主要与血红蛋白结合，破坏血液运氧功能。氨气对呼吸道有很强的刺激作用，短期内吸入氨气后可出现流泪、咽痛、声音嘶哑、咳嗽、痰带血丝、胸闷、呼吸困难，可伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、乏力等。吸入量大可出现支气管痉挛窒息、肺水肿、呼吸窘迫综合征等。

氨气吸入性损伤治疗较困难，病死率高，其重度吸入性损伤病死率仍在40%～70%[2]。较单纯热力损伤严重复杂，早期诊断，早期气管切开后症状仍无改善者及时用呼吸机辅助呼吸。早期行纤维支气管镜检查可以明确气管内黏膜损伤的部位、程度，可见黏膜苍白，部分黏膜水泡形成、坏死、结痂、糜烂、表皮样脱落乃至溃疡形成，有大量胶冻状分泌物堵塞管腔。氨吸人性损伤患者呼吸困难有两个高峰期，即伤后12 h、1周前后，前者主要因会厌及上呼吸道黏膜水肿引起气道狭窄，后者则因支气管黏膜坏死脱落或感染引起气道阻塞所致，处理不及时常引起窒息，甚至死亡[3]。在气管镜检查的同时，并进行气管冲洗及气管镜下吸痰，清理气道脱落的黏膜和分泌物，有的支气管堵塞，吸出痰栓、清理气道脱落的黏膜和分泌物后，患者呼吸困难情况明显改善，避免了呼吸道梗阻窒息及死亡。随病情进展，本组有5例患者咯血，出血量大的行气管镜止血。本组21例患者中14例行34次纤维支气管镜检查，最多行5次检查。

呼吸道湿化常规配置0.45%的氯化钠以8～10 ml/h的速度湿化气道，保证了气道的湿化及粘稠痰液的稀释，利于痰液的排出。

雾化吸入治疗雾化液中加入的糖皮质激素 （地塞米松）有助于减轻炎症反应和组织水肿及缓解支气管痉挛，糜蛋白酶能迅速分解痰中变性蛋白质，使粘稠的痰液稀化，盐酸氨溴索可促进呼吸道内部粘稠分泌物的排除及减少粘液的滞留，两者均促进排痰，改善呼吸状况。但长期雾化吸入不利于支气管黏膜创面的愈合，纤维支气管镜下可发现局部糜烂、充血及出血。故患者气管黏膜愈合，感染得以控制，痰量不多，且痰不粘稠易咳出时即应停止应用，以减少并发症的发生。在烧伤、缺氧及应激状态下应注意应激性溃疡。治疗中静脉应用组织胺H2-受体拮抗剂（西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、洛赛克等），能抑制基础胃酸和刺激引起的胃酸分泌，避免应激性溃疡的发生。

气管黏膜受损，抵抗力降低，以及气管切开后气管直接与外界相通，均可导致气管及肺内感染，甚至全身感染的发生。故应注意加强抗感染治疗。早期、全剂量、联合应用抗生素，及时行病原学检查以决定抗生素品种的应用，做到用药的“个体化”。对长期应用广谱抗生素的患者，应适时给予口服或静脉应用抗真菌药物，尽量避免真菌感染的发生。

本组3例慢性支气管炎症状者，其炎症原因与气管黏膜瘢痕增生、黏膜下组织增厚、肺纤维化、小气道阻塞、扭曲、引流不畅有关。加之氨吸人性损伤后气道免疫功能受损，防御功能降低，导致反复继发感染[4]。氨吸入呼吸道引起的腐蚀性损伤更比一般有毒烟雾和湿热蒸气烧伤深而且严重，抢救治疗更为困难，后遗症状更加严重。

[1]李树仁，张树堂，赵春安，等.氨化学烧伤98例临床分析[J].医药论坛杂志，2005，26（12）：66-67.

[2]邓诗琳，王玉莲.吸入性损伤临床处理的有关问题[J].中华整形烧伤外科杂志，1999，15(6)：405.

[3]尹有清.急性氨中毒合并烧伤的治疗经验[J].中国工业医学杂志，1997，10(1)：30.

[4]张予辉，杨德昌.急性氨气中毒后并发症的临床表现与分析[J].中华劳动卫生职业病杂志，1997，15(2)：113-114.