付永民针灸经验撷要

杨改琴 陕西省中医医院针灸科 (西安 710003)

付永民主任医师 1975年毕业于上海第一医学院医疗系曾 2次随国家医疗队赴苏丹从事针灸工作。他从事针灸临床专业 30余年,现为全国第四批名老中医专家学术继承人工作的传承指导老师之一,有丰富的临床经验。笔者作为付老师学术继承人,有幸跟随付老师学习,收获颇丰,现总结部分经验,与同道共享。

1 重视中医经典 付老强调,中医经典理论是历代医家学术经验的精华所在,只有多学经典,才能灵活运用,指导临床。他平时积极鼓励学生及各级医生学习中医经典,特别是《黄帝内经》,并常在临床带教等场合引经据典。例如,他讲解补泻手法时,常说针刺补泻是根据《灵枢◦经脉》:“盛则泻之,虚则补之,热则疾之,寒则留之,陷下则灸之。”这一针灸治病的基本理论原则,来确立两种不同的治疗大法。对他在临床中常用的迎随补泻的解释,常引用《灵枢◦小针解》的注文“迎而夺之者,泻也”。“随而济之者,补也”;谈到补泻的效果时,则引用《灵枢◦小针解》曰:“补者必若有所得也,泻则恍然若有所失也”。

2 针刺注重得气,强调勿太过或不及 付老在多年的针灸临床过程中,特别强调针灸得气的重要性。临证治病,针刺后如果应用手法得气则疗效就好,得气不明显则疗效欠佳。首先,我师认为得气就是针与“气”相得。“得气”是针灸学基本的概念。“得气”有两方面的表现:施针者运针时“如鱼吞钩饵之沉浮”的手下针感以及受针者针刺局部或向远处放射的主观针感。当这种经气感应产生时,医者会感到针下有徐和或沉紧的感觉;患者则会有酸、麻、胀、重或沿一定部位向一定方向扩散传导的感觉。若无经气感应,医者则感到针下空虚,患者亦无酸、麻、胀、重等感觉。正如《标幽赋》所说:“气之至也,如鱼吞钩铒之沉浮;气未至也,如闲处幽堂之深邃。”得气与否以及气至速迟,不仅直接关系到针刺效果,而且可以借此窥测疾病的预后。一般而言,得气速时,疗效好;得气较慢时,疗效差;若始终不得气,则可能无治疗效果,预后也不好。对于如何获得“得气”,付老在临床中每次给患者针灸时总是先平定自己的心绪,摆好病人的体位,嘱其放松,勿紧张,然后切按穴位,快速进针入皮,再施手法以促得气,同时诱导病人仔细体会针灸时身体出现的反应,强调治疗时医者与患者的“神”同聚一处。

付老还强调针刺得气要注意两个问题,即不及或太过。针刺不及即针刺的量(包括针刺的强度、深度、时间等)不够,或者取穴不准不能产生相应的针感;针刺太过即针刺的量太大,强度过强。例如在治疗早、中期面瘫时,注意这两方面的问题,关系到患者病情的进一步恢复。面瘫早期,针刺不及(针刺量太弱或患者误听从西医未及时针灸介入)导致早期病邪不能及时祛除,病邪由表入里,由浅入深,病情加重,延长了恢复的时间,甚至延误治疗时机导致病情迁延数月难愈;针刺太过(进针、行针手法粗莽过量或电针刺激量过大等),会造成神经纤维的进一步损伤,为今后面瘫的恢复留下隐患(会导致面肌的痉挛或倒错现象的发生)。

3 临证取穴进针善于结合现代局部解剖 付老早年西医出身,对人体解剖了如指掌,特别是对穴位下的局部解剖非常熟悉。在临床治疗取穴及进针过程中常不拘泥古书或课本。例如治疗耳鸣耳聋,他常用耳门透听宫、听会、翳风,付老分析耳鸣耳聋是耳蜗及听神经供血不足,营养缺乏或炎性渗出变性所致。耳门、听宫、听会穴在耳屏前方、布有颞浅动、静脉的耳前支和面神经、三叉神经第三支耳颞神经。翳风穴临近耳后动、静脉,颈外浅静脉,布有耳大神经,深部有面神经干从颅骨穿出。一般教科书认为耳周穴位进针深度为 0.5～ 1寸,但付老认为进针必须达 1.5～ 2寸深度,这样针尖才能至病变部位耳蜗和前庭,针刺时患者感到内耳深处有抽紧、沉胀感,从而加速耳周血液循环,给病变的耳蜗、前庭、听神经带去丰富的营养;针刺进针过浅不能产生这样强烈的针感,往往达不到理想疗效。又比如,付老治疗面瘫取穴时,多结合面部表情肌的分布及走向,特别是面瘫时间较长(恢复期或后遗症期),根据患者面瘫恢复较差的肌群,采用局部穴位配合瘫痪表情肌的板滞点的针刺方法,如额纹消失,患侧眉不能上抬,付老认为主要是颅顶肌瘫痪,颅顶肌前方的肌腹位于额部皮下的称额腹,额腹收缩时可提眉并使额部皮肤出现皱纹,因此治疗时在阳白穴上 0.5寸处进针,针行肌腹中,针尖向眼平刺,进针深 1～1.5寸,在左右旁开 0.5～1寸各进一针;闭眼的功能主要依靠眼轮匝肌的运动收缩来完成,眼睑闭合不全则从瞳子进针,针尖沿眼轮匝肌肌腹透刺;口颊部肌群,主要有颧大肌、提口角肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌等,患侧示齿不全主要是颧大、小肌、提口角肌及笑肌的运动功能障碍引起,特别是久病的患者,病变肌群常有板滞点,也就是肌肉挛缩形成结节,付老此时多采用地仓、颊车、巨等穴位进针肌腹透刺,贯穿结节处,必要时在板滞点温针灸;付老认为结合表情肌针刺法直接地刺激着瘫痪的肌肉,更有针对性也更加直接,使瘫痪的肌肉得到有效全面的刺激,增加神经的传入冲动,反射性地增加肌肉的神经冲动,进而提高肌张力及肌力,有效地恢复了表情肌功能。

而付老临床善用长针深刺背腧穴治病安全有效,也是基于他对人体背部解剖结构的熟悉。

4 临床善用华佗夹脊穴或背俞穴深刺治疗多种疾病 付老认为背俞穴乃脏腑精气汇聚之处,针刺刺激背俞穴,通过气街理论,具有调节脏腑功能,调和阴阳,疏通经络,扶正祛邪的作用。正如滑伯仁《难经本义》说:“阴阳经络,气相互贯,脏腑腹背,气相通应。”按气街理论,十二经脉气到达胸腹头面后,均通过气街而向前后扩布。说明背部腧穴与脏腑之间的这种横向联系,实际上是通过气街实现的。①如治疗慢性支气管炎、急性哮喘等,付老常取用风门、大杼、肺俞、肾俞等,患者俯卧位,用直径为 0.40mm,长 60mm的不锈钢毫针,75%酒精棉球常规穴位皮肤消毒。针风门、大杼、肺俞向内下斜刺 2.5寸深左右(针尖触及椎体横突上下缘为度),以患者感到胸背部部酸、麻、胀、沉重为佳,肾俞直刺进针,局部有酸胀感。②如对心慌、心悸不舒,心电图仅有心肌缺血早期改变的患者,付老常取膏肓俞、心俞、膈俞、肾俞等,患者俯卧位,用直径为 0.40mm,长 60mm的不锈钢毫针,75%酒精棉球常规穴位皮肤消毒。针膏肓俞、心俞、膈俞,向内下斜刺 2.5寸深左右(针尖触及椎体横突上下缘为度),以患者感到胸背部部酸、麻、胀、沉重为佳,肾俞直刺进针,局部有酸胀感。③对消化系统疾病,如慢性胃炎,我师付永民主任医师认为慢性胃炎病理分型虽有浅表性与萎缩性胃炎,但其基本病机为胃气失和,气机不利,胃失濡养。中医辨证有虚寒、虚热的不同,临床以病程长,病势缠绵为特点。故病机在于“滞”、在“虚”,治则宜“通调”、在“补益”。付永民主任医师在数十年的临床中根据“通则不痛,痛则不通”,“不荣则痛”的理论,总结摸索出用长针深刺背腧穴治疗慢性胃炎。治疗主穴:肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、肾俞。针刺手法:取直径为 0.40mm,长60mm的不锈钢毫针,75%酒精棉球常规穴位皮肤消毒。针脾俞、胃俞向内下斜刺 2.5寸深左右。以患者感到局部酸、麻、胀、沉重或针感放射至胃部、腹部为佳。根据辨证施治的原则实证施用提插捻转手法之泻法,虚证施用提插捻转手法之补法,虚实夹杂者施以平补平泻法,酌情使用温针灸法。付永民主任认为慢性胃炎的基本治疗该病重在调气,健脾补虚,而这正是针灸治法的长处;针灸治病正是通过针刺与艾灸作用于经络腧穴,得以温补脾胃,调整脾胃气机升降出入,恢复阴阳平衡,起到防病治病的作用。④颈、腰椎疾病:对于颈椎病,根据患者病情,椎动脉型以头晕、头昏为主,付老多采用风池、大椎、天柱等,针感向头部放散;神经根型以颈肩、肢体麻木、困疼为主,则采用大椎、颈 5、6夹脊穴、阿是穴等,进针深度约 2～2.5寸,向内下斜刺 (针尖触及椎体横突上下缘为度),针感常常放散至肩、臂及指端。对于腰椎病变,付老常常用肾俞、腰阳关、气海俞、中膂俞等,针感局部放散,甚至放散至下肢。⑤泌尿生殖系统病变:付老在临床中治疗男性前列腺病变、女性泌尿系感染、慢性结肠病变、不孕症等均有很好的疗效。取穴多用肾俞、气海俞、命门、中膂俞、秩边等,要求针感向下腹部、会阴、尿道附近放散。

付老在取以上背部穴位时,一般肾俞穴用书本定位,直刺 1～ 1.5寸(根据患者胖瘦),其余穴位根据多年临床经验,特别是局部解剖、以及针刺时的针感放散和疗效情况,进针点和书本定位略有不同,一般距脊柱中线旁开 2.5寸左右,在膀胱经第一侧线与第二侧线之间,针尖抵达相应椎体的外侧缘或横突的上下缘(要求着骨)。

5 关于针灸量化问题的思考 我师付永民教授还谈到关于针灸刺激量化的问题,运用中医理论及针灸手法,怎样结合现代科学知识的量化标准,如统计学知识、物理电学参数、生理变化、病理改变、结构解剖学等知识,来进一步观察在针灸治疗的过程中,量化针刺手法(如进针的深度、方向、刺激量的大小等),量化主穴、配穴的组合变化,以及导致患者的病情变化的参数,以便临床中规范针灸治疗过程中的应用,进一步更有效的提高疗效,甚至揭示穴位及经络的客观实质。