腹腔镜在低位直肠癌根治保肛手术的临床应用

魏 东，蔡 建，赵 艇，张 辉，张剑锋，张长山

为了探讨经腹腔镜下全直肠系膜切除（TME）基础上采用内括约肌切除保肛术治疗低位直肠癌的可行性，2007-04以来对36例低位直肠癌进行腹腔镜内括约肌切除保肛手术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007-04～2008-06在150中心医院行直肠癌根治并腹腔镜内括约肌切除（ISR）保肛手术36例，其中男21例，女15例；年龄34～81岁，平均59.7岁；肿瘤距肛门2.5～5.0 cm，Dukes分期A～C期，肿瘤直径≤3 cm，病理类型均为腺癌。全组术前胸部X线、B超、CT检查未发现远处转移，盆腔MRI显示肿瘤未侵犯括约肌。

1.2 手术适应证 低位直肠癌内括约肌切除术（ISR）适应证：肿瘤下缘距肛门2.0～5.0 cm，术前MRI确定肿瘤浸润局限于直肠壁内或内括约肌内；组织学分级为高～中分化腺癌。

1.3 手术方法 腹部手术：术前准备同常规开腹术，气管内插管全麻，放置导尿管，取臀高头低截石位，在脐环上2 cm切口，穿刺建立气腹，气压达10～12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入 Trocar。 进腹腔镜探查，确定肿瘤位置及转移情况。腹腔镜监视下于两侧髂前上棘连线中点右侧中外1/3处，置入12 mm，左侧相同位置置入5 mmTrocar，脐下3 cm两侧腹直肌分别置入5 mmTrocar。将乙状结肠牵向左上方，于骶前水平右侧输尿管内侧处用超声刀剪开右系膜根部浆膜，沿腹主动脉向上解剖，直达肠系膜下动脉根部。游离乙状结肠系膜，找到盆腔脏层和壁层两层之间疏松结缔组织并在此间隙中进行分离，显露左侧下腹下神经、左侧输尿管和左侧生殖血管，并加以保护。在肠系膜下动脉根部解剖清扫系膜下血管周围脂肪淋巴组织。进一步显露出肠系膜下血管和腹主动脉，用Hem-o-lok结扎离断肠系膜下血管，以及肠系膜下血管分出数支乙状结肠分支和直肠上动脉。在直视下沿骶前筋膜（Waldeyer筋膜）和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织间隙用超声刀锐性分离至肛提肌，达尾骨尖以下，前方沿Denovlliers筋膜前分离到前列腺尖部或阴道上段。注意保护直肠系膜外表面光滑和完整性，仔细辨认盆腔自主神经并注意保护，两侧锐性解剖、分离、切断直肠侧韧带，使直肠完全游离。

会阴部手术：肛管括约肌下方放置拉钩，充分显露手术野，为减少出血，可在齿线下方预切线处皮下注入稀去甲肾上腺素（1∶2000）。沿括约肌间沟环形切开，显露并切开内括约肌，进入内括约肌之间的间隙，与经腹操作平面会合，移除标本，拉下乙状结肠或降结肠完成肛管吻合。

2 结 果

全组36例均完成腹腔镜辅助下内括约肌切除手术，发生肠梗阻1例，术后肠系膜出血1例，无输尿管损伤，无骶前静脉丛损伤引起大出血，无直肠破裂穿孔； 术中出血量 （15±18.5）ml， 手术时间（110±32） min，手术后持续胃肠减压 8～48 h，肠蠕动恢复时间（24±17）h，术后 1～3 d 开始进食。 术后 1～3 d拔除导尿管并下床活动。住院时间6～14 d，平均8 d，术后疼痛轻。12例ISR手术患者术后出现前切除后综合征，表现为便频、便急、便不尽感、排便不规律，但症状多在术后3～6个月消失。

3 讨 论

研究证明，侧方淋巴转移是沿直肠侧韧带而不是沿肛提肌上缘发生，因而不必切除肛提肌和肛门括约肌即可彻底清除侧方淋巴结转移[1-4]。另外向远端的逆向性侵入比较局限，很少超过2cm，超过2 cm者约为3%。法国学者Rullier等在10年间对92例患者实行了ISR，对肿瘤距肛缘1.5～4.5 cm临床分期为T1～T3、远切端0.5～3.0 cm，结果局部复发率仅为2%，5年生存率高达81%。因此他认为行经腹会阴联合切除（ARP）还是ISR，完全取决于括约肌是否受累，而与肿瘤距肛缘的距离无关，对传统的2 cm法则提出了挑战[5]。

腹腔镜下全系膜切除直肠癌根治术，与传统手术相比，视野清晰，对肿瘤的挤压组织少、用超声刀剪开浆膜出血少，锐性分离骶前筋膜和直肠固有筋膜之间的疏松结缔组织间隙时，判断和入路选择更为准确；较开腹手术解剖层次清晰，更有效地避免损伤直肠固有筋膜、骶前筋膜、下腹下神经、盆神经丛以及输尿管等周围临近组织，且能够非常顺利的达到高位结扎系膜血管的目的，对此，有很多国内外学者已就此做过较多研究，结果认为腹腔镜结肠癌根治术的远期疗效与开腹手术相同，且创伤小，出血少，恢复快，技术成熟[6-8]。

本组36例均完成腹腔镜下ISR手术，无手术死亡，术中出血明显减少，平均仅（15±18.5） ml，手术时间与开腹无明显差异，无输尿管伤，无骶前静脉从出血，无直肠破裂，术后肠蠕动恢复时间为（24±17）h，术后 1～3 d 进食，术后 3 d 拔除导尿管并下床活动，平均住院时间8 d，术后疼痛轻，切口小，与开腹手术比有较大优势。术后发生1例肠梗阻是因为小肠被压在分离的降结肠下方造成。1例出血是由于从会阴拖出直肠和乙状结肠时用力过猛致系膜血管破裂。本组36例行ISR手术，因切除患者内括约肌，造成患者肛管静息压下降和储便功能丧失[9-11]，因此有12例出现前切除综合征，症状在3～6个月后消失，全部36例术后均能较好的控制排便。

ISR是超低位直肠癌保肛的极端形式，因此术前应对行ISR手术患者进行评估，术前MRI不仅可以判断直肠癌分期，而且还可以预测外括约肌是否受累。相控阵线圈MRI可以清晰地显示直肠系膜及盆壁的结构，分期的准确率高达88%～100%，对判断外括约肌受累的敏感性是100%，特异性98%[12,13]。ISR术前病理活检要求肿瘤为高中分化，主要是因为低分化腺癌恶性程度高、扩散范围广，行ISR的5年生存率仅33%[14]。本组最长随访20个月，最短随访8个月，尚未见复发。笔者还将继续随访观察其远期疗效。笔者认为为降低术后局部复发率，应该注意以下几点：①严格掌握手术的适应证；②腹部手术部分遵循TME原则；③保证远端切缘距肿瘤2 cm，且切缘送快速冰冻切片；④术后仍应进行正规综合治疗。

总之，不同部位中低位直肠癌根据部位的不同，经过适当的术前选择，即达到了彻底根治肿瘤的效果，又保留了肛门的主要功能，提高患者的生存质量；同时结合微创技术，腹壁切口小、创伤小、术后应激反应小、患者痛苦少、胃肠功能恢复快和下床活动早等优点，已逐渐被大家所公认[7，8]。本组腹腔镜下直肠癌根治手术，手术出血少，腹部只有放置Trocar的切口,术后持续胃肠减压8～48 h，住院时间平均为8 d。

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