老年期痴呆证候研究述评

郭 蕾，张俊龙，王永炎

（1.山西中医学院，山西 太原 030024； 2.中国中医科学院临床基础研究所，北京 100074）

老年期痴呆（主要包括老年血管性痴呆、阿尔茨海默病及混合型痴呆）是目前脑科学领域中的重大疑难疾病，中医学通过传统的辨证论治方式对其进行研究和防治，取得了丰硕成果。其中证候学的内容所占比重十分突出，对其进行总结和反思，将有助于提高中医药防治此类疾病的科学水平，促进中医证候学研究更加系统深化。

通过查阅中国知网（CNKI）近10余年来期刊文献有关老年期痴呆的中医药研究论文，主要从证候命名、证候分型、证候诊断三个方面总结老年期痴呆的证候研究成果，并探讨新的研究思路。

1 证候命名

证候名称是中医临床诊断结果的最终表述形式，是确立治疗原则和方法的根本依据。由于证候规范化研究目前仍处于探索阶段，因此还没有公认的统一命名的原则，老年期痴呆的证候名称同样也处于极不一致的状态。主要表现在两个方面：一是证候名称中所包含的要素不一致。如出自同一篇文献中的老年期痴呆证候的3个名称分别是：肝肾阴亏型、心脾两虚型、痰瘀互结型［1］。第一个名称中有病位和阴阳病机内容，第二个名称为病位和八纲病性的内容，第三个名称没有病位，只有内生五邪病机的内容。如此的名称虽然中医界业内人士十分明白其各自的含义，但从逻辑一致性角度而言，3个名称显然没有处于同一类别、同一层次的水平上，因而不应当具有平行并列的关系，而临床实践中三者却处于或1或2或3的平行并列的关系中。

二是证候名称中普遍存在“异字同义”、“异词同义”的现象。如对于病机以痰为主的证候，在不同的文献中就有不同的名称：痰浊阻窍［2］，痰浊上犯、清窍不利［3］，痰浊内生、阻蔽清窍［4］。三种表述意思完全一样，包含的关键词“痰浊”、“窍”也完全一致，但仍然存在着形式上的显著差异。如此的状况也难免有随意性大、欠严谨、有失规范之嫌，使中医学的自然科学属性被人文科学属性所冲淡。

老年期痴呆证候名称所存在的问题是长久以来历史和文化积淀所造成的，与中医学发展历时弥久也有重要关系，因此不是一朝一夕即可实现标准化、规范化的。目前有可能实现的是确立一个能够在临床广泛推广应用的基本原则，大家都遵照此原则来拟定证候的诊断名称，如此则有望使其在结构上保持基本的一致性。

“证候要素，应证组合”原则［5］的提出是解决证候名称混乱问题的可行途径，即从繁杂的证候系统中分析归纳出其中所包含的病机层面的最基本要素，如老年期痴呆病中最常见的风、痰、瘀、阴虚、血虚等；之后将证候要素与要素、要素与病位相组合。这样每一证候名称的基本结构即可确定：证候要素＋证候要素＝证候名称，证候要素＋病位＝证候名称。如此则能够保持名称在结构上的一致性，名称能够涵盖证候内涵中最关键的内容，且证候要素和病位的数量是相对明确和有限的，便于操作；有限的要素之间、要素与病位之间的不同组合又可表达出为数众多的各种可能情况，这样就能够达到既有一定章法可循、又可随机灵活运用的相对规范的目的。如遗忘型轻度认知障碍和阿尔茨海默病的主要证候特征是肾精亏虚证、痰浊蒙窍证、瘀阻脑络证［6］；正常对照组老年人主要以单证居多，而遗忘型轻度认知障碍和阿尔茨海默病组患者中，以3证及以上复合证居多，其中痰浊蒙窍证合并肾精亏虚或瘀阻脑络证或气血不足证的比率较高。虽然复合证的形式有多种，但证候要素不外乎痰浊、精亏、瘀血、气虚、血虚5种，病位不外乎肾、脑、络脉3个，组合起来简便易行，遵章合法。

2 证候分型

证候分型是对疾病过程中不同时空范围中人体整体反应状态的概括。由于人体是一个极其复杂的巨系统，与外界环境之间存在着极其复杂的耗散关系，导致了人体整体反应状态的动态性和多样性。再加上长久以来中医证候分型始终由医者个体来确定，因此，使得人体亚健康和疾病状态的证候分型难以统一。老年期痴呆的证候分型也同样如此，主要表现在两个方面：一是回避疾病的基本病机特征，注重把握时相性机体整体反应状态。此种思路下的老年期痴呆证候分型多种多样，有分3型者［7］，也有分4型者［8］，还有分 6 型者［9］。有些即使是分型数量相同，但具体内容也不同，如分3型者，有分为精气亏虚型、痰瘀交阻型、气滞血瘀型，也有肝肾阴亏型、心脾两虚型、痰瘀互结型。二是以疾病基本病机为基础，注重证候动态演化的联系性。但对于疾病基本病机的认识却各不相同，如有将疾病病位锁定在肾，病机以血瘀为主贯穿疾病全程，进而将证候分为3型：肾阴虚兼血瘀型，肾阳虚兼血瘀型，肾阴阳两虚兼血瘀型［10］。也有将疾病病位锁定于心、脾、肾，病机以气滞、瘀阻、痰湿为主，证候表现为两大型：本虚标实和虚实夹杂［11］。

由于人体系统自身的复杂性和医者个体的主观差异性，导致了老年期痴呆证候分型的多样性，要想克服上述两个因素的干扰，实现证候分型的统一化，也是十分艰巨的任务。

“分期分证”思路［12］的提出是实现老年期痴呆证候分型较为规范的可行途径。如老年期血管性痴呆依据其临床自然病程特点，可初步划分为平台、波动、下滑三期，每一期都有较为固定的证候类型。如此将疾病分期后，由于时空范围的缩小和界定，使得机体整体反应状态的多样性、多变性都大为下降，提高了医者对其进行认识和把握的准确性和趋同性，进而使同一疾病在不同时期不同阶段的证候分型在数量和内容上走向一致的概率大大增加。

3 证候诊断

症状是证候诊断的主要依据，也是证候诊断标准的构成形式。由于证候名称、证候分型、症状表述等都没有达到规范化，因而，证候诊断标准也还没有实现规范化。老年期痴呆的证候诊断标准同样如此，主要表现为同一证候名称下的症状组成内容和顺序各不相同。如同为老年期痴呆痰浊阻窍型证候，一者的症状组成和排序为：智力衰退，遇事善忘，表情呆钝，脘腹胀满，痞满不适，头重如裹，舌质淡、苔白腻，脉细滑［12］。另一者为：体型偏胖，表情呆滞，智力明显衰退，终日无言，呆若木鸡，或口中喃喃自语，有时哭笑无常，或有痰鸣声，脘腹痞满不适，不思饮食，或口多涎沫，舌质淡，苔厚腻，脉象细滑［13］。两个证候共17项症状，相同者仅6项，且这相同的6项在两个证候中所处的位置完全不同。

由于中医临床实践具有辨证论治的特点，因而医者在对疾病进行认识的过程中更多关注的是人体的整体反应状态——证候，再加上医者个体的主观差异性，导致了同一疾病同一证候名称下的具体内容各不相同的局面。在目前现代医学诊断技术、疾病诊断标准较为明确的背景下，“病证结合”的原则［14］是解决证候诊断标准不统一的可行途径。在以疾病特异性症状为主症的前提下，根据患者整体反应状态所表现出的其他症状分析病机，确定证候诊断标准中的具体内容。

如上述老年期痴呆痰浊阻窍证的诊断标准，由于痴呆属于中医学“失神”的范畴，则神明异常的症状即应为该病各证候类型的主症，因此该证的主症当为：智力减退，表情呆滞（钝），遇事善忘；其他出现频率较高的症状则为次症：脘腹痞满，舌质淡，苔腻，脉细滑；出现频率较低的症状即为兼症：脘腹胀满，头重如裹，体型偏胖，终日无言，呆若木鸡，口中自语，哭笑无常，痰鸣，不思饮食，口多涎沫。具体应用的原则为主症加次症加若干兼症，即可作出准确诊断。

此外，现代医学所认识到的许多疾病的特异性症状也可纳入到中医证候学体系中。如阿尔茨海默病早期症状：性格改变、固执、自私、爱发火、疑心重、……不知羞耻、责任感差、冷酷无情；多发性梗塞性痴呆的早期症状：情绪波动、激动、脆弱现象，注意涣散、理解迟钝，……常失落物品，认为被人偷窃等［15］。将这些症状通过运用中医病因病机理论进行分析归纳，使其融入到中医证候体系中，不仅可以丰富中医学证候内容，还可以为证候诊断标准的确立提供新的、统一的规范术语和科学依据。

随着人类老龄化社会的进程，老年期痴呆已经成为危害人类健康的重大疾病之一，中医学发挥辨证论治优势、在该病的防治过程中起重要作用已成为时代赋予中医人的光荣使命。更新观念，创新理念，推动该类疾病的证候学研究走向深入并取得突破性进展，是时代赋予中医人的艰巨任务！

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