动脉硬化闭塞症的辨证治疗

门学民，门九章

（1.大同市门氏中医脉管研究所，山西 大同 0370002； 2.山西中医学院，山西 太原 030024）

动脉硬化闭塞症是中老年人常见的一种疾病，近年来随着人民生活水平提高，饮食结构改变，发病率日趋增高，发病年龄有低龄化趋势［1］。现代医学认为，动脉硬化闭塞症发病因素为高血脂、高血压及血液高凝集状态等导致血管内膜损伤，引起内膜下脂质沉积、血小板聚集等一系列病理变化，致使动脉粥样硬化斑块形成，最终导致动脉管腔的狭窄、闭塞，因此它是一种全身性疾病，可遍及全身动脉及心、脑、肾等脏器［2-3］。肢体动脉硬化闭塞症病变部位主要在髂股动脉、锁骨下动脉和股腘动脉，下肢动脉在本病中比例最高。

1 诊断

动脉硬化闭塞症早期症状不明显，患者仅表现为下肢略有无力感，趾（指）端皮肤苍白或略紫红，趾（指）甲增厚汗毛稀疏，肢端略觉怕冷，这些症状往往被患者和医生忽视，只有患者出现趾（指）端麻木疼痛，跛行甚至肢端坏疽才被确诊，因此给患者精神和肉体造成极大的痛苦。我国逐渐进入老龄化社会，潜在的动脉硬化闭塞症人群在增加，早期诊断、早期治疗可使本病致残率下降。根据1990年中华全国中医学会脉管专业委员会制定的“肢体动脉硬化闭塞症的中医诊断标准”对于中后期患者极易做出明确诊断，对于早初期患者可结合血脂、血流变、心功能、眼底检查、主动脉造影以及血管彩色多普勒检查来协助诊断。

2 辨证论治

动脉硬化闭塞症属于中医“脱疽”范畴，传统医学认为“瘀血内阻”是本病的病理特点，临床上也多以“活血化瘀”方剂为主，疗效确定，但对于本病的病机却众说纷纭。动脉硬化闭塞症多发于中老年人，病变部位为四肢末端，中老年人阴阳气血渐虚，营阴亏虚则脏腑百脉、形体器官失养。阳气亏虚则无力推动、温煦气血以荣四末，致血行迟缓不畅而瘀。肢体血瘀，血流缓慢而不畅，又阻碍气的运行，形成气滞。气滞加重血瘀，血瘀又阻碍气机，二者恶性循环，从而使气血不通。气滞偏重则肢体麻木不舒，血瘀偏重则患处疼痛固定不移，血瘀又可引起津液运行不畅而见局部组织肿胀，最终形成以“气血瘀阻”为特点的实证表现。若患者素体阳虚则表现为四肢怕冷，疼痛剧烈，患处皮肤温度较低，肤色苍白，脉搏减弱或消失等“阳虚寒凝”的表现；若素体阴虚则表现为患肢烧灼样疼痛，喜凉恶热，皮肤温度大致正常，颜色紫红，患肢干燥脱屑或红肿灼热，溃面扩大，脓多黄稠腥臭，疼痛剧烈等“阴虚瘀热”的表现。笔者据此并结合多年临床经验将本病病机概括为“以虚为本，以瘀为标，寒热为变”，并将本病分为气血瘀阻型、阳虚寒凝型、阴虚瘀热型三种证型。

2.1 气血瘀阻型

气血瘀阻型以肢端麻木或疼痛为主症。气血瘀阻、血行不畅则难以营养四末而出现皮肤粗糙、趾甲增厚、汗毛稀少脱落等缺血性症状，急行后局部缺血更甚以致跛行，休息后缓解。偏气滞者肢端皮肤苍白，偏血瘀者皮肤略紫绀。治以益气活血，方以自拟“活化汤”。

病例：张某，女性，61岁，2005年3月1日就诊。患者自述：双足怕凉1年，小腿困胀麻木，快步行走100 m即跛，足趾疼痛。查体：双下肢皮肤温度偏低，足背动脉、胫后动脉搏动减弱，右足趾甲粗糙增厚，第三趾趾端肿胀。脉沉，舌胖有齿痕。彩色多普勒超声诊断：双下肢腘动脉远端点状钙化斑形成。诊断为动脉硬化闭塞症，属中医脱疽气血瘀阻型。治疗予以益气活血、化瘀止痛为主。方用自拟“活化汤”，药物组成：黄芪 30 g，当归 30 g，川芎 12 g，丹参 30 g，赤芍 9 g，生白芍 30 g，红花 10 g，钩藤 15 g，地龙 9 g，生地 15 g，鸡血藤 15 g，三棱 9 g，莪术 9 g，土元 9 g。服药20剂后下肢困胀感略减轻，三趾端仍略肿，于上方中加薏苡仁30 g，益母草15 g继服。60剂后趾端肿胀及疼痛消失，下肢偶有困胀感。其后以上方隔日1剂，30剂后停药，患者下肢困胀感、跛行均消失。

2.2 阳虚寒凝型

阳虚寒凝型是以肢端怕冷，剧烈疼痛为主症。寒性凝滞收引与瘀血互结于肢端，使本已阻滞的脉络更加闭塞不通，表现为肢端缺血性表现加重，皮肤温度偏低，肤色苍白或青紫，肌肉萎缩，足背动脉搏动微弱或消失。寒凝日久，阳气更虚，肢端肌肉组织长期失养而干枯坏死，以冷痛为主者治以温经通络，活血化瘀。方以“当归四逆汤加味”与“活化汤”交替服用。若趾端干枯坏死，无分泌物或少量分泌物，无红肿者治以温阳散寒，活血化瘀。方以“阳和汤”加减与“活化汤”交替服用。

病例：毛某，男性，74岁，2003年9月1日就诊。患者自述：40余天前行走突觉右足疼痛，休息后缓解，10 d后双下肢冷痛加剧，难以行走，服用多种止痛药亦难缓解。查体：双下肢皮温低，双侧足背动脉、胫后动脉均未触及。右足趾皮温极低，足大趾、二趾及小趾颜色青紫，足大趾内侧有一瘀斑，未发现分泌物。脉弦紧，舌淡少苔。彩色多普勒超声诊断：双侧股动脉以下散在粥样斑块回声，右腘动脉充盈欠佳，血流缓慢，足背动脉血流显示不清。诊断为动脉硬化闭塞症，属中医阳虚寒凝型。治疗予以温经通络、活血化瘀，方以当归四逆汤加味与活化汤（药物见上）交替服用，当归四逆汤加味药物组成如下：当归 20 g，桂枝 12 g，生白芍 20 g，细辛 4 g，通草 9 g，炙甘草 6 g，熟附子 6 g，鸡血藤 12 g，红枣 4枚。服上方16剂后双下肢冷痛略有缓解，但右足大趾、二趾及小趾颜色渐黑，大趾跖趾关节处破溃，有少许分泌物，局部无红肿。继服30剂后疼痛缓解，夜间已可睡眠，足部皮肤大量脱屑，右足大趾、二趾及小趾干枯如炭。患者寒凝日久阳气更虚，溃破日久营血亦虚，当治以温阳散寒、活血化瘀。方用阳和汤加减与活化汤交替服用。阳和汤方：熟地30 g，肉桂3 g，鹿角胶 10 g，白芥子 6 g，炮姜 3 g，生甘草 6 g，黄芪30 g，当归15 g。患者交替服用此二方百余剂，右足大趾、二趾及小趾相继从跖趾关节处脱落，溃处愈合。

2.3 阴虚瘀热型

阴虚瘀热型是以肢端红肿溃烂为主症。瘀热互结煎灼津液，可见患肢皮肤紫红干燥，光剥脱屑，趾端红肿破溃。热瘀久则肉腐，肉腐则成脓，局部溃口渐大，腐肉恶臭，脓液黄稠，疼痛难忍，甚则伴有发热寒战，谵语等全身症状。治以养阴清热、活血化瘀。方以“四妙勇安汤”加味与“活化汤”交替服用。

病例：杨某，男性，60岁，2005年5月27日就诊。患者自述：右足疼痛4个月，足二、三趾破溃40余天，疼痛剧烈难以行走。查体：右足皮肤紫红，脱屑干裂，二、三趾已干黑，跖趾关节周围红肿，皮肤温度略高，挤压有黄稠脓性分泌物，味臭。足背动脉、胫后动脉均未触及。脉弦数，舌红苔薄黄。彩色多普勒超声诊断：右下肢股腘动脉多发粥样硬化斑块并血栓形成，右股深动脉管腔狭窄。诊断为动脉硬化闭塞症，属阴虚瘀热型。治疗予以养阴清热、活血化瘀。方以四妙勇安汤加味与活化汤交替服用。四妙勇安汤加味药物组成：金银花30 g，元参30 g，当归30 g，生甘草9 g，公英15 g，黄芪30 g。服药20剂患者疼痛依旧，溃处红肿，脓血较多。上方金银花与元参均加至90 g，活化汤中加入金银花30 g，公英20 g，薏苡仁30 g，益母草20 g。继服20剂后疼痛明显减轻，溃处脓液减少。患者服药200余剂后足二、三趾从跖趾关节处脱落，溃处愈合，疼痛基本消失。

3 结 语

近年来动脉硬化闭塞症逐渐成为周围血管病中的高发病，本病病程长，危害大，预后差，症状多变且常夹杂他病，证型复杂难以明辨，因此掌握其病机规律进行治疗尤为重要。笔者通过多年临床观察，总结出本病因“虚”而致“瘀”的病机特点，在此基础上提出以“气血瘀阻”为特点的本症，“寒化”、“热化”两种变症，并以此指导临床，取得较好的疗效。但是不难看出，临证中此病在寒热变化的基础上往往内有痰饮水湿之邪，外有六淫之邪为乱，使病情更为复杂，故应灵活施辨以求缩短疗程，提高疗效。

［1］鲁东志，荣文平，周涛，等.黄芪通脉合剂治疗闭塞性动脉硬化症的临床与实验研究［J］.中国中西医结合杂志，2002，22（9）：241-246.

［2］栗清亮.中医辨证治疗肢体动脉闭塞硬化症238例［J］.四川中医，2006，19（11）；16-19.

［3］张桂兰.中西医结合治疗动脉硬化闭塞证探析［J］.辽宁中医杂志，2005，16（5）：8-11.