肾盂输尿管连接处狭窄的诊断及治疗

任祥斌，熊 晖，蒋绍博

(山东大学附属省立医院，济南250021)

肾积水是泌尿系统常见疾病;其病因广泛，肾盂输尿管连接部狭窄(UPJO)最为常见。UPJO的确切病因不明，可能与输尿管上段末端管化不全有关。UPJO导致肾积水的原因主要为:①内在性输尿管狭窄:狭窄段通常为1～2 mm，也可达3cm。电子显微镜下可见在梗阻段肌细胞周围及细胞中间胶原纤维过度分布，久之形成以胶原纤维为主的无弹性狭窄段;②输尿管节段性无功能:肾盂输尿管交界处有节段性的肌肉缺如、发育不全或解剖结构紊乱，多为先天因素所致。③管腔外压迫:肾盂输尿管连接部纤维粘连、异位血管及迷走血管压迫等致肾盂输尿管连接部扭曲［1］。

1 UPJO的诊断

一般UPJO患者来诊时多有腰背部疼痛不适等症状，肾积水已发展到一定程度，主要表现为腰部疼痛不适和触诊包块，其诊断主要依赖影像学检查，如B超、CT、MRU、逆行尿路造影、核素肾图检查等。B超可明确肾积水诊断，但无法诊断UPJO;利尿B超对于肾功能尚可的UPJO有一定意义，利尿可引起明显的腰腹痛，因肾盂多在第二腰椎上缘水平移行为输尿管，在此处多方位多切面扫查向下追踪可明确梗阻定位，声像图表现为急性扩张的肾盂突然停止于肾盂输尿管连接部。CT及MRU在UPJO诊断中具有重要作用，不依赖肾功能检查即能完整显示整个扩张的肾盂和狭窄处，且成像清晰;对不完全的UPJO，该检查能清晰的显示整个梗阻段病变，影像学表现可以与逆行肾盂造影想媲美。逆行尿路造影提示肾盂输尿管壁内部损伤、扭转、皱褶:肾盂输尿管交界处呈典型的鸟嘴征，狭窄段纤细呈铅管样或麻花样扭曲。输尿管内皱褶形成瓣膜可单发或多发，造影示输尿管外壁平整，内腔呈不规则的块状充盈缺损。

2 UPJO的治疗

UPJO手术治疗的目的在于解除梗阻，避免肾积水进一步发展［2］。

2.1 开放手术 传统开放手术可分为连续性肾盂成形术及离断性肾盂成形术。早期由于对UPJO病因认识的差异性，有人认为离断性肾盂成形术可损伤肾盂输尿管部的神经和血运，不利于输尿管的蠕动而影响尿液排空，主张行连续性肾盂成形术;但由于其临床效果较差同时对UPJO病因认识的进一步加深，人们逐渐认识到肾盂输尿管蠕动并非是神经分布所控制的，而是肌源性的，肾盂输尿管连接狭窄处的肌源性蠕动障碍为UPJO引起肾积水的原因，故主张行离断性肾盂成形术，切除狭窄段，去除梗阻及发育异常的肌细胞;目前其已成为治疗UPJO所致肾积水的主要术式［3］。李惠长等［4］报道，离断性双叶舌状肾盂瓣成形术既能充分切除肾盂输尿管连接部病变组织和病理改变明显的扩张肾盂及缩小肾内腔，又能使肾盂瓣与输尿管在无张力下吻合。金讯波等［5］采用离断倒转肾盂瓣肾盂输尿管成形术治疗长段UPJO所致肾积水，术中沿扩张的肾盂纵轴前后剖开至肾盂底部2.0～2.5cm处翻转肾盂壁瓣，形成新的肾盂及上段。术后检查示肾积水明显减轻，吻合口通畅。开放手术的不足之处是手术创伤大，患者恢复慢。在无腹腔镜设备的基层单位或合并有输尿管肿瘤、结石等复杂情况的患者或腹腔镜手术失败时可以作为一种选择。

2.2 腹腔镜肾盂成形术 Kavoussi等［6］于1993年报道了世界上首例腹腔镜肾盂成形术，经历了近20年的发展其已逐渐成熟并得到了普遍认可和接受。其优点为损伤小，并发症少，患者康复快、住院时间短等;大有取代传统开放式肾盂成形术之势，已成为治疗UPJO所致肾积水的“金标准”。多项研究显示，腹腔镜肾盂成形术与开放式肾盂成形术的临床效果相当，前者术后并发症明显减少［7～9］。腹腔镜肾盂成形术有经腹腔与后腹腔两种途径，以后腹腔入路者居多。后腹腔途径虽操作空间较小，但肾盂暴露及寻找、显露狭窄段较易，对腔内缝合、打结等操作并无明显影响;目前应用多于腹腔入路。临床中经常采用的腹腔镜肾盂成形术有Anderson-Hynes成形术、Foley Y-V成形术、舌状肾盂瓣成形术、Hellstrom成形术等［10］。Anderson-Hynes成形术即斜槽形肾盂成形术，关键是建立下垂的斜槽，操作要点为于输尿管狭窄段之下切断并剪成压舌板形之后，在肾盂输尿管交界处作一切口弯向肾门，然后向上弯向肾盂上缘，以后向下张开在下极血管之前与输尿管吻合。Foley Y-V成形术操作的关键为纵行切开肾盂输尿管连接部以下的输尿管上段，将切口向上延长，Y形切开肾盂，显露并切除肾盂输尿管连接部的纤维肌肉环，将肾盂及输尿管后壁肌肉层间断缝合，最后将三角瓣的尖端拉向输尿管缝合，形成V形。舌状肾盂瓣成形术的关键是作一细长的舌状肾盂瓣，切口大部位于肾盂后侧，瓣尖绕过肾盂上部弯向前侧，切口的一端位于肾盂输尿管连接部的后内侧，另一端沿输尿管越过狭窄处纵行向下;将舌状肾盂瓣向下翻转，使舌状瓣接近输尿管切线，将二者的后壁间断缝合，然后缝合肾盂及输尿管。

2.3 机器人辅助腹腔镜肾盂成形术 2000年机器人被首次引入腹腔镜下泌尿外科手术。机器人辅助腹腔镜手术明显提高了腹腔镜在深部狭小空间内的操作性和精确性，且比传统的腹腔镜手术更容易掌握。机器人腹腔镜手术的主要优点有:①三维立体成像，图像清晰稳定;②利于精细操作;③节省人力;④可远程遥控手术。Sung等［11］首先提出了机器人腹腔镜下肾盂成形术的概念，Gettman等［12］完成了13例机器人腹腔镜肾盂成形术，与传统腹腔镜肾盂成形术相比，其手术时间缩短、出血量少、无并发症;不仅能提高手术操作的熟练和精细程度，且可为术者提供舒适的操作环境，降低肾盂输尿管吻合的难度。

2.4 腔内手术 腔内手术方式众多，主要有腔内气囊扩张、腔内硬性扩张、腔内梗阻段内切开术等。硬性扩张法主要有导管和输尿管镜镜体扩张;内切开术包括冷刀、电刀、激光内切开等。随着腔内技术和导管技术的发展，腔内气囊扩张、窥镜下腔道内切开等方法治疗UPJO或成形术后再狭窄有较多报道［13］。腔内气囊扩张可避免开放手术之痛苦，可重复进行，可准确定位，既能使狭窄部位得到有效扩张，也可避免不必要的损伤;迷走血管压迫、输尿管内息肉组织以及输尿管本身成角粘连等为影响成功率的主要因素。顺行经皮肾造瘘途径腔内治疗是在超声引导下经皮肾造瘘，放入肾盂镜，在导丝引导和直视下用冷刀或电刀纵行全层切开狭窄处，留置内支架管6～8周。可同时处理伴发结石，术后引流充分，成功率较高。手术并发症中最棘手的是术中、术后出血，与损伤横过肾盂输尿管连接处的肾下极血管或肾实质血管有关，发生率为0%～10%。逆行经尿道途径腔内治疗是在导丝引导下逆行经尿道插入输尿管肾盂镜，在直视和X线监视下，用电刀或冷刀切开狭窄段，留置内支架管6～8周。为保证充分切开，常于切开后用气囊局部扩张。Acueise管腔内治疗为采用特制的Acueise管，其跨越狭窄段的是球囊，在囊外侧有切割电极，球囊以下的电极导线则是绝缘的，在扩张球囊同时启动电极，可自动全层切开UPJ，成功率高，并发症少，便于操作，手术时间约30min，可在门诊进行。Olbert气囊扩张法主要是将Olbert管的气囊部分跨越UPJ部，扩张气囊使UPJ胀裂，置内支架管6～8周。其操作具有盲目性且不能精确切割，临床应用少。

2.5 肾脏切除术 对于巨大肾积水患者是否行保肾治疗尚有争议。一般认为巨大肾积水患者患肾皮质菲薄，功能严重受损，常继发结石、感染等一系列并发症，只要对侧肾脏功能正常，应行患侧肾脏切除术。巨大肾积水肾切除术的指征包括:①患侧肾功能基本丧失，肾实质菲薄，厚度小于2 mm;②发育不良的肾盏合并肾积水;③肾实质多处形成溃疡或形成脓肾。随着腔镜技术的发展，腹腔镜肾切除术以其创伤小、恢复快、缩短手术时间、减少术中出血等广泛用于临床［14］。有学者报道对UPJO所致巨大肾积水患者可行肾脏折叠固定术，但目前例数太少且缺乏随访，有待进一步研究。

综上所述，UPJO一旦出现肾积水诊断不难。传统的开放肾盂成形术为治疗UPJO的经典术式，效果肯定:腹腔镜肾盂成形术创伤小，并发症少，有取代传统开放手术之势。对于UPJO所致巨大肾积水、肾脏功能严重受损者，手术切除患肾为主要治疗方法。

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