循证护理在多胎妊娠孕产妇围产期的应用

2011-04-13 05:13殷灯明

实用临床医药杂志 2011年14期

刘静,殷灯明,王华

(江苏省苏北人民医院妇产科,江苏扬州,225001)

循证护理(EBN)又称实证护理或求证护理,是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现在的研究资源整合成为最好的证据,是一种新的理念,力求摆脱以经验为基础的传统护理理念,向以最佳证据为基础的现代护理方向发展,现正逐渐深入到护理工作的各个领域[1]。一次妊娠宫腔内同时有两个或两个以上胎儿时称为多胎妊娠。由于促排卵药物和辅助生育技术的广泛开展,发达国家的多胎妊娠迅速增加,至1998年,美国的双胎与单胎之比已达1:36,至于三胎、四胎、五胎发生率之猛更自不言待,这种倾向已向发展中国家蔓延[2]。采用循证护理寻求科学完整的护理方案,有利于提高对多胎妊娠孕产妇的护理质量。本科对66例多胎妊娠孕产妇的孕期及产期实施循证护理,取得了良好的临床效果,现报告如下。

1 临床资料

2008年1月～2010年8月本科共收治多胎妊娠孕产妇66例,双胎65例,三胎1例;年龄20～39岁;孕周 28+2～39+5;初产妇 52例,经产妇14例;顺产8例,剖宫产 58例;新生儿出生体重630～3 490 g;足月产 29例,早产 37例;足月小样儿7例,妊娠高血压疾病6例,胎膜早破9例,产后出血4例(其中1例行子宫全切术),妊娠合并心脏病1例,妊娠合并肾病综合征1例,妊娠期糖尿病1例。

2 方法

2.1 确定多胎妊娠的孕产期需要解决的问题

多胎妊娠的孕妇们是一个特殊群体,生理及心理上都发生了很大的变化,要对多胎妊娠围产期有充分的认识,从而为其提供优质的护理服务。通过文献检索及临床观察,确定护理问题:①母体方面。妊娠期子宫明显增大,使膈肌抬高,引起呼吸困难;胃部受压、胀满,食欲下降,摄入量减少,孕妇会感到极度疲劳和腰背部疼痛;妊娠晚期可出现呼吸困难,行走不便,下肢静脉曲张、浮肿、痔疮等压迫症状,由于血容量的剧增以及两个胎儿的发育,对铁和叶酸的需要剧增,以应付两个胎儿的生长需要,而储备不足母体易发生贫血;子宫膨大,压力高,易发生胎膜早破及早产;子宫纤维过度伸展致子宫收缩乏力,且胎盘附着面大,常发生产后出血;贫血抵抗力差,增加发生产褥感染的机会。②胎儿方面。对胎儿的主要影响表现在体重上,胎儿生长受限及早产;双胎输血综合征(TT TS)是双胎妊娠中一种严重的并发症,TTTS的围产儿死亡率极高;另外胎儿呼吸窘迫综合征、胎位异常、脐带脱垂、胎儿畸形等也对胎儿产生极大影响。

2.2 对所提出的问题进行系统的文献查询

根据所提出的问题进行系统的文件查询,以寻找来源于研究领域的实证。通过查询相关的文献数据库,系统寻找国内外关于多胎妊娠孕产妇围产期方面的文献研究,检索出相关文献作为分析评价用,同时将临床知识经验与患者的需求相结合,制定并实施护理计划。

2.3 评审相关的实证

孕期:对于确诊的多胎妊娠应按高危妊娠加强护理,建立产科专家门诊,增加产前检查次数,在活动饮食各方面给予指导。嘱孕妇早期卧床休息,减少活动量,采取左侧卧位,可减少自发性宫缩,增加子宫血流量,增加胎盘对氧、营养和代谢产物的交换[3]。饮食应保持足够的热量、蛋白质、维生素,特别应注意补充铁剂、叶酸和钙剂,胃部不适时可给予少量多餐,保持大小便通畅,提供科学的营养结构,制定饮食计划。产妇每天分别早、中、晚选择固定时间进行自我胎动计数,1 h/次,多胎胎动一般较频繁,更需要认真监测。重视孕妇早期的主诉和症状,及早发现病情变化,发现下列症状及时住院治疗,如孕28周后有下腹部坠胀、疼痛、腰酸、少量阴道流液,考虑先兆早产或胎膜早破;有乏力心悸呼吸困难或端坐呼吸时,考虑为贫血或心力衰竭;头痛眼花视物模糊为妊娠期高血压疾病;腹部高度膨隆,特别是皮肤紧张发亮,可怀疑羊水过多等[4]。

分娩期和围手术期:一般认为,最佳的分娩时间在妊娠37周以后[5]。对阴道试产或分娩者,产前要保证足够的营养摄入量和睡眠,在宫缩间歇摄取清淡而富有营养的饮食。进入产程后进行胎儿轮流胎心外监护,严密观察胎心、胎动、宫缩及产程的进展,实施导乐分娩。在分娩过程中,当第1胎娩出后立即由助手在腹部固定第2胎,在15～20 min娩出第2胎,期间及时发现脐带脱垂、胎盘早剥、羊水栓塞、胎儿窘迫,一旦发现病情变化,立即协助医生产钳助产或臀牵引。第2胎娩出后立即宫体或静脉注射催产素10～20 U,并维持到产后2 h,同时按摩子宫和刺激乳头促进子宫收缩,观察阴道出血情况。有剖宫产指针选择手术者,术前准备要充分,首先要和产妇讲解手术相关知识,做好术前宣教,术前6 h停用一切保胎药物,术后严密观察生命体征。做好术前、术中充分准备及术后检测,预防多胎妊娠产后出血的关键因素,及时发现和救治是抢救产后出血成功的重要前提[6]。无论选择阴道分娩还是剖宫产,积极防治产后出血都极其重要。临产前或手术前进行血型鉴定和交叉配血试验,通知血库备血,同时用留置针开放静脉通道,常规准备治疗产后出血的药物,如缩宫素和欣母沛等。

产褥期:加强巡视,对怀疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留患者要重点预防晚期产后出血,产后使用子宫收缩剂和抗生素预防感染。每日动态观察子宫复旧情况、体温变化、恶露量、颜色及气味。用0.05%聚维碘酮擦洗外阴,2次/d。鼓励产妇尽早自行排尿排便,且每次大小便后均需用温水清洗外阴,保持会阴部清洁。孕妇产后生理性多汗,应保持皮肤及床单元的清洁干燥,勤换衣裤,注意保暖。

新生儿及母乳喂养:早产或有妊娠合并症者,分娩及手术前联系新生儿科及麻醉科,备好抢救器械及药品。新生儿出生后立即评价心率、呼吸和皮肤颜色。对于早产、体重小于2 500 g、Apgar评分小于5分者;产妇破膜大于72 h,既往有不明原因死胎、死产、畸形等及时转入新生儿科观察治疗。提倡母婴同室,宣教新生儿早吸吮的优点及母乳喂养的优越性,深入宣教育儿知识和促进母乳分泌的知识和技巧,细心辅导哺育新生儿的姿势和方法[7]。对于多胎妊娠的产妇及家属,在突然面对2个或3个宝宝时往往会表现出手忙脚乱,同时由于频繁吸吮而发生乳汁不足或乳头皲裂情况。护理人员要有耐心,首先鼓励乳母树立信心,适当调节饮食,用热毛巾湿敷、按摩,对乳头皲裂者要指导正确的含吮姿势,哺乳前后挤少许乳汁在乳头和乳晕上,从而保护乳头。每日分别监测每个新生儿精神状态、体重、黄疸指数、大小便次数和形状,并做好记录。

产后随访:将出院的产妇交予当地的社区医疗保健部门,定期上门及电话访视,了解产妇及新生儿的健康状况。本院建立产后电话随访制,在产妇出院1周内及时电话随访,了解产妇及新生儿情况,宣教合理饮食和注意休息,产后6周到医院常规随诊,并带婴儿来医院做一次全面检查。

心理护理:调查表明,多胎妊娠的危害不仅表现在病理生理上,孕妇心理负担也很重。Beretta[8]在问卷调查中发现绝大多数孕妇没有想到会怀孕双胎,表现出恐惧心理;70%的双胎孕妇希望能和生育过双胎的父母见面,以取得他们的帮助和指导。多胎妊娠的孕妇随着孕龄的增长,产妇在产前、产时、产后的心理和情绪会产生动态的变化,所以心理护理要贯穿整个围产期。医护人员在做好医疗监护的同时要给予精神关怀、鼓励和安慰,应用丰富的专业知识减轻产妇及家属的精神压力。

[1] 王斌全,李洁.循证护理的发展[J].护理研究,2007,21(5A):1221.

[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:442.

[3] 乐杰.妇产科学[M].第6版.北京:人民卫生出版社,2004:63.

[4] 姜莉,张新玉.双胎妊娠56例临床分析与护理[J].现代护理,2010,6(25):80.

[5] 缪华,周远洋,曾蔚越.多胎妊娠 247例临床分析[J].实用妇产科杂志,2006,22(9):535.

[6] 袁喜凤,金丹阳,王高平.多胎妊娠产后出血的护理分析[J].护理研究,2009,07:143.

[7] 刘燕.新生儿母乳喂养常见问题及护理对策[J].实用临床医药杂志,2010,14(2):31.

[8] Beretta E,Boghi I,Fichera A,et al.Twin pregnancy:not only a medical event[J].Minerva Cinecol,2007,59(6):571.