循证护理在手术室的应用

车南飞

(江苏省省级机关医院手术室,江苏南京,210024)

循证护理(EBN)是循证医学在护理学领域的重要应用,即以实证为基础的护理,是指将来自临床专家的研究、患者的愿望和现存的研究资源整合成为最好的证据,来制定患者的卫生保健计划[1]。为了提高手术过程中的护理质量,作者针对患者在手术过程中出现的常见问题,在手术室组织开展循证护理工作,取得较好效果,现报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象

从本院2008年手术患者中随机抽取110例手术患者作为对照组,男性64例,女性46例,年龄55～84岁,平均67.6岁。其中52例为压疮对照病例,44例为低体温对照病例,14例为颈肩痛对照病例。从2009年手术患者中随机抽取110例手术患者作为观察组,男性68例,女性42例,年龄57～85岁,平均69.7岁,其中52例为压疮循证预防对象,44例为低体温循证预防对象,14例为颈肩痛循证预防对象。两组患者一般情况比较,差异无统计学意义,具有可比性。

1.2 方法

成立循证护理小组:小组成员包括护士长1名,器械护士1名,巡回护士2名。学历为本科2名,大专1名,中专1名。对小组成员进行循证护理知识培训和业务素质教育,小组成员都掌握了有效的循证护理方法。

确定循证问题:循证问题包括实践问题和理论问题。实践问题是指由临床护理实践提出的对护理行为模式的疑问,理论问题是指与实践有关的前瞻性的理论发展。循证问题即寻找护理实践中的问题,将其特定化、结构化。针对手术期间常见的、对健康影响较大的问题,提出并展开讨论。本研究通过对110例手术患者的具体情况分析,确定需要循证的护理问题为压疮、低体温、腹腔镜手术后引起的颈肩痛。寻找循证支持:循证支持即针对问题进行实证文献检索,得到与临床、经济、决策制定相关的证据。针对手术期间具体问题,开展专业文献检索工作,如检索“中国生物医学文献数据库”、“中国循证医学/Cochrane中心数据库”、“医学索引在线”(美国)、“循证护理杂志”(英国)“循证医学杂志”(美国和英国联合主办)、“国立注册研究”(英国)、等,寻找切实可行方法,并对资料的实用性进行分析,将所获得的证据和护理专业技能、临床经验及患者的需求相结合,制定并实施护理计划。

2 循证护理的应用

对患者进行连续观察,比较所采取新护理措施的有效性。在循证支持和循证观察所获得的信息基础上,对所要改变的护理干预或行为进行批判性的分析,分析是否是最佳的护理行为方式,是否有推广应用可行性等。根据所治疗患者的实际效果,进一步总结最佳护理方案,实施进一步推广。

2.1 压疮

循证问题:具体包括两方面:①压疮发生的原因及易患因素;②预防手术压疮发生的治疗及护理方法。

循证支持:针对提出的上述问题查阅文献,寻找最佳论据,制定预防对策。检索关键词为压疮、预防、治疗、护理、手术、循证医学,并检索对应的英文词汇。①压疮,又名压力性溃疡,是因神经营养紊乱及血液循环障碍,局部组织持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死[3]。压疮是长期卧床患者,特别是老年、昏迷、截瘫、坐轮椅者以及手术的常见并发症,其好发于骶髂部、臀部等骨隆突部位,目前认为局部的压力、摩擦力、剪切力及潮湿与压疮的发生密切相关[4];当患者皮肤受压,循环障碍时,如病床温度和湿度的升高得不到有效控制,可因皮肤温度升高而加快组织代谢,并对氧的需要量增加10%,同时9.33 kPa的压力持续2 h以上可引起不可逆转的细胞变性[5];因手术患者制动、体位固定,或者因老年人皮肤弹性差、手术时间较长、消瘦等情况下,手术过程中皮肤受力部位可致压疮[6]。②预防手术致压疮形成关键而有效的措施是消除压迫,有效地、间歇地解除压迫,恢复受压部位的血液供应,手术患者可采取垫松软有弹性的物体于相应受压部位[7-8]。

干预措施:①制作海绵垫。考虑海绵对皮肤刺激性小,透气性好,对局部皮肤的温度和湿度均有良好的透气性,且因柔软可明显减少受压部位皮肤的压疮现象,因此选用海绵制作海绵托垫。根据实际需要,将海绵制作各种形状及大小不一的托垫,并将其用软纱布包裹;②根据手术患者体位,将合适的海绵垫放置于各个骨隆突受力部位,并将周围布单抚平,必要时固定于相关的部位,避免潮湿;③手术间调节适宜的温度和湿度,并尽量缩短手术时间。

2.2 低体温

循证问题:具体内容包括:①手术患者低体温发生的原因;②预防手术患者低体温的治疗及护理方法。

循证支持:针对提出的上述问题查阅文献,寻找最佳论据,制定预防对策。检索关键词为低体温、预防、治疗、护理、手术、循证医学,并检索对应的英文词汇。①大型手术,危急症患者,泌尿外科腔镜手术,特别是老年人,在手术过程中,易出现体温下降。其原因有体表面积暴露大、手术切口大、手术时间长、内脏暴露面广、经伤口蒸发液体多、失血、腹水引流、输入较冷溶液,大量冷灌洗液冲洗等;麻醉状态下,机体处于低代谢,同时也抑制了机体对体温的调节;手术室环境温度低、手术切口消毒蒸发等,亦可致体温降低[9];②预防手术所致低体温的关键而有效的措施是注意保温[10-12]。

干预措施:①注意手术患者的保温措施,如使用棉被和手术单的有效覆盖,使用充气升温毯、辐射加温,加温器输血、输液,灌洗液加温,吸入气体加温,同时保持适宜的室温;②通过保温扩张外周血管,提高了体表温度,手术过程中渗血、休克的现象明显减少,同时也缩短了手术时间。

2.3 腹腔镜手术后引起的颈肩痛

循证问题:①腹腔镜手术后引起的颈肩痛的原因;②预防腹腔镜手术后引起的颈肩痛发生的治疗及护理方法。

循证支持:针对提出的上述问题查阅文献,寻找最佳论据,制定预防对策。检索关键词为腹腔镜手术、颈肩痛、预防、治疗、护理、循证医学,并检索对应的英文词汇。①腹腔镜手术尤其是腹腔镜下胆囊切除术后发生颈肩痛十分常见,其发生率为 30%～40%,也有高达 80%的报道[13]。CO2气腹压力的影响:气腹使膈肌上抬,膈下穹窿扩张,牵拉膈下神经纤维,可致神经缺血、水肿,从而放射性引起颈肩痛[13]。手术体位的影响:腹腔镜手术取头低脚高位者,术后颈肩痛发生率较高。由于CO2重力作用,术中高压,高浓度的CO2直接刺激膈神经,而支配膈肌的神经与肩部皮肤的神经节同位于颈3,故CO2气腹引起疼痛的特点为颈肩痛[14-15]。吸氧时间的影响:由于腹腔内残留CO2溶解及组织的不完全氧化,使腹腔内环境呈酸性,酸性环境不仅对膈腹膜产生持续刺激,同时还降低腹膜及内脏表面的张力;将常规术后吸氧2 h延长为术后6～8 h,可使肩部疼痛发生率明显降低,程度也明显缓解[16-17]。手术时间的影响:手术时间越长,CO2气腹时间也相应增长,CO2充气量随之增多,发生颈肩痛机会就越高[13];②根据以上研究,得知预防的关键而有效的措施是调整气腹压力,注意手术体位,延长吸氧时间和缩短手术时间。

干预措施:①气腹压力。充气开始时,采用低流量,流速1 L/min,注入 1 L CO2后换成3～5 L/min的中流量,CO2气体温度接近人体体温,使患者有一适应过程。巡回护士密切观察手术,随时调整气腹压力,术中CO2充气速度控制在2.5 L/min,气腹压力控制在1.3 kPa左右,这是较理想的气腹压,这样既能保证手术顺利进行,术后肩痛发生率也较低;②手术体位。根据手术部位不同,安置手术体位。上腹部手术常采用头高脚低位,如是胆囊切除术,右侧可抬高15°。下腹部手术取头低脚高位,一侧肢体内收,由于头低脚高位患者术后肩痛发生率高,故术中尽量缩短头低脚高位的时间,将手术控制在1～1.5 h内。术毕冲洗时,应及时将体位调整为头高脚低位。手术结束时尽量排尽腹腔内CO2;③吸氧时间。腹腔镜手术后常规给予持续低流量(2 L/min)吸氧2 h。吸氧可提高氧分压,加速腹腔内残留CO2的排出,还可纠正CO2气腹引起的高碳酸血症,预防呼吸性酸中毒,恢复平衡。延长吸氧可加速腹腔CO2气体的吸收而降低腹腔CO2含量,改善腹腔的内环境。将术后吸氧2h延长为6～8 h,可显著降低腹腔镜术后肩部疼痛的发生率和程度;④手术时间。巡回护士要熟练掌握各种仪器性能,保证设备完好,器械护士必须熟练掌握每件器械的安装与使用方法,以保证手术器械的正确及时传递,密切配合医生,以缩短手术时间。

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