膝关节镜下前交叉韧带重建的手术配合

于晓杨

(南通大学附属海安医院手术室,江苏南通,226600)

膝关节前交叉韧带(ACL)损伤是较为常见而又严重的运动性损伤,是引起血性关节炎的常见病因,30%～50%伴有半月板破裂,韧带损伤等合并症,治疗不及时将引起膝关节功能不稳,严重影响膝关节运动功能,因此,重建ACL可重新稳定膝关节,改善关节功能[1-2]。本院2009年1月～2010年3月行19例膝关节镜下前交叉韧带重建手术,均取得满意效果,现将手术配合体会报告如下。

1 临床资料

本组患者19例,男12例,女7例,年龄19～60岁,平均37.5岁。其中伴半月板损伤10例,伴内侧副韧带损伤6例,交通事故造成的损伤15例,运动损伤4例。

本组手术采用腰硬联合麻醉,切开膝关节前外侧进口,插入关节镜,检查关节受损情况,明确前交叉韧带断裂。在胫骨结节内侧2cm处作纵行切口,分离半腱肌肌腱及股薄肌腱,将取下的肌腱置于制作台上,用专用缝合线将肌腱两端编织,对折两根肌腱成四股,对折后的肌腱穿过测量器,并测出近端和远端直径,预张备用。在膝关节前内侧进口处纵行切开,清理半月板损伤等合并症。建立胫骨隧道,经胫骨隧道行股骨隧道定位并建立股骨隧道,将重建肌腱引入胫骨隧道并拉入股骨隧道,肌腱两端分别行挤压螺钉各一枚固定。关节镜下检查肌腱松紧度及膝关节活动度,冲洗关节腔,缝合切口,弹力绷带加压包扎。

2 手术配合

2.1 术前准备

心理护理:患者大都处于青壮年,意外受伤,下肢运动功能障碍影响工作和生活,产生恐惧、焦虑心理,担心手术效果,术中疼痛,术后愈合及功能的恢复,因此术前访视尤为重要。术前1 d访视应向患者介绍关节镜知识,告知关节镜手术创伤小、痛苦轻、恢复快、愈后好等优点,通过图片、照片、书面资料、成功病例的介绍,树立患者的信心,减少恐惧的心理,更好地配合手术。同时介绍手术的一般情况,手术室环境、先进的仪器、设备、精湛的技术力量。告知术前皮肤准备、术后膝关节屈伸训练及股四头肌功能锻炼对于康复的至关重要性[3]。

物品准备:常规骨科手术器械,关节镜专用器械,关节镜成像系统,电动刨削系统,电钻,取腱器,胫骨、股骨定位器,空心钻,带尾孔导针,2～3 mm克氏针,肌腱测量台,挤压螺钉,前交叉韧带重建植入物包,3 000 mL袋装生理盐水灌洗液,电动止血仪,驱血带,电刀,3 M 脑科贴膜,骨科手术贴膜,弹力绷带等。

仪器的准备:手术前将关节镜成像系统,刨削系统置于患者健侧上方面向主刀医师,电动止血仪、吸引器、电刀置于患侧床旁,灌洗液置于患侧床头,所用仪器使用前应检查确保性能良好。

2.2 巡回护士配合

建立静脉通道:选择上肢建立静脉通道,通常采取腰硬联合麻醉,准备好麻醉药品,协助麻醉师摆好体位,注意患肢的体位,既减少患者的疼痛又能满足麻醉的需要,麻醉后患者取仰卧体位,患肢膝下垫一软枕,安置体位时动作轻柔,减少患肢疼痛,调节好室温,尽量减少暴露。观察心电监护仪及血氧饱和度,随时注意生命体征的变化,根据手术需要调节输液速度。

仪器管理:关节镜成像系统、刨削系统置于患者健侧上方面向主刀医生,准确连接摄像头,光源线、刨削器、按操作规程、至上而下打开仪器开关,调光、对白,手术中随时注意仪器的运转情况,保证各连接线不松动、不扭曲、不被挤压、折叠。

止血带和驱血带的应用:根据患者的情况及手术需要选择合适长度和宽度的止血带,下肢通常选择长、宽的止血带,在患侧大腿根部靠近腹股沟处先用卷棉纸保护皮肤再缠上止血带,外用绷带固定,止血带气囊应平整无皱折,松紧适宜,设定充气压力为80 kPa,设定时间为60 min,最长90 min[4]。随时注意设定时间,充气压力,提醒手术医生。使用驱血带前将患肢抬高 45°1～2 min,然后用驱血带从远心端向近心端缠绕直至大腿根部,打开电动止血带。

灌洗液的使用:选用3 000 mL袋装生理盐水灌洗液,Y型连接管连接两袋同时使用,置于患侧床头输液架上,距床1～1.5 m处,随时更换灌洗液[5],保持灌洗液通畅,根据手术需要随时调整高度,保证一定的灌洗压力。

2.3 洗手护士配合

洗手护士提前20 min洗手,整理器械台,协助医生铺单,将摄像头、光源线、刨削手柄、灌洗液冲洗管等与巡回护士共同连接、并妥善固定于无菌单上,关节镜器械轻拿轻放,避免碰撞。

递11号尖刀在膝关节前外侧进口处纵行切开,穿刺进入关节腔,连接进水装置灌入生理盐水,扩张关节腔,插入关节镜检查观察关节内情况,了解损伤位置及受损情况,明确前交叉韧带断裂。

在胫骨结节内侧2 cm处作纵行切口,逐层切开,递血管钳分离半腱肌肌腱及股薄肌腱,递取腱器取出半腱肌肌腱及股薄肌腱,将取下的肌腱置于制作台上,清除多余肌肉,用前交叉韧带重建植入物包内的专用缝线将肌腱两端编织,对折两根肌腱成四股,将对折后的肌腱穿过测量器,测出近端和远端的直径,并预张备用。

递11号尖刀在膝关节前内侧进口处纵行切开,根据病变的不同,递刨削头、磨钻、蓝钳等清理关节内的碎屑,半月板损伤等合并症,清理关节,用刨削头清理断裂的前交叉韧带及髁间窝的滑膜,髁间窝成形。

用前交叉韧带定位器在胫骨髁间棘足印中后1/3定位点钻孔,用空心钻装上2.0导针,钻入导针,导针钻好后根据植入物远端直径递与植入物远端直径相同的胫骨隧道钻,沿导针扩钻胫骨隧道,经胫骨隧道行股骨隧道定位,递空心钻装上2.0导针,钻入导针,沿导针用与植入物近端直径相同的股骨隧道钻扩钻股骨隧道。在关节镜监视下,用带尾孔导针将重建肌腱引入胫骨隧道并拉入股骨隧道,肌腱两端分别行挤压螺钉各一枚固定,关节镜下检查肌腱松紧度及膝关节活动度,冲洗关节腔,弹力绷带加压包扎,然后缓慢放松止血带,以防血压骤降[6]。

3 讨 论

膝关节镜手术对手术间的环境要求较高,适用在洁净度高的百级层流手术间进行。调节室温22～25℃,物品准备充足齐全,减少进出次数,严格控制参观人数及人员的流动,减少发生感染的机率。

要严格无菌管理。手术开始前30 min应用抗生素预防感染,术中严格无菌操作,所有器械高压灭菌。关节镜手术中需持续冲洗关节腔,因此术中要保护手术野干燥无菌。为了防止手术野潮湿,本科采用在无菌单上铺防水中单,再贴上带三角形引流袋的3M脑科贴膜,引流管置于台下接水桶内。防止无菌单潮湿,减少感染。

关节镜前交叉韧带重建手术要求高,手术器械多,因此,应培训专科护士担任手术。洗手护士应熟练掌握手术步骤、手术器械的性能、使用方法、清洗、保养、灭菌方法。手术中集中精力、动作轻快、敏捷、配合熟练、传递器械准确、到位,有高度责任心、随时检查器械性能,保护好植入物,特别在传递植入肌腱时更应小心谨慎,尽量减少空气暴露时间,可用湿盐水纱布覆盖,以确保移植肌腱的安全[7]。巡回护士应熟悉使用仪器的性能、操作程序、使用的注意事项,随时注意仪器的运转情况,勿将光导纤维折成锐角,镜头要轻拿轻放避免碰撞,以防损坏[8]。总之,熟练的洗手、巡回护士的配合可以有效地提高手术效率,缩短手术时间,减少手术中的感染[9]。

[1] 何爱珊,廖威明,付 明,等.关节镜下自体绳肌腱重建膝关节前交叉韧带[J].中国骨伤,2008,21(3):167.

[2] Bach BR Jr,Boonos C L.Anterior cruciate ligament reconstruction[J].AORN J,2001,74(2):152.

[3] 张 俊,王红亚,陈妙仙.13例关节镜下股骨端双隧道重建膝前交叉韧带的康复护理[J].中华护理杂志,2006,41(2):22.

[4] 曾 俊,任 辉.实用手术室护理学[M].北京:北京科学技术出版社,2007:112.

[5] 费金华.关节镜下“LARS人工韧带”重建膝关节前交叉韧带的手术配合[J].现代护理,2007,13(29):2807.

[6] 谭家驹,孙增勤.微创外科手术与麻醉[M].北京:科学技术文献出版社,2003:18.

[7] 宋孝华,孙丽英,周 惠.关节镜下前十字韧带重建术的手术配合[J].实用医院临床杂志,2006,7(3):105.

[8] 宋文清.关节镜下前交叉韧带重建术的手术配合[J].中国中医急症,2005,14(1):9293.

[9] 骆 丽,官晓庆,曾 俊.关节镜下LARS人工韧带重建膝前交叉韧带的手术配合[J].护士进修杂志,2010,25(3):262.